Nei dodici anni durante i quali si è cercato di assicurare un'adeguata assistenza sanitaria agli immigrati, è stata raccolta ed elaborata una quantità enorme di dati grazie ai quali è stato possibile fare alcune importanti considerazioni. I dati, i numeri, le statistiche sono importanti non solo perché indicano un lavoro svolto, un'esperienza realizzata, ma anche perché rendono conto di persone incontrate, storie vissute, rapporti umani, oltre che professionali: i dati riportati di seguito, selezionati tra tutti quelli a disposizione più significativi, vogliono anche essere uno strumento di confronto, un elemento di riflessione per pianificare adeguatamente scelte di politica sanitaria nei confronti degli immigrati.

Abbiamo raggruppato le rilevazioni effettuate dal Poliambulatorio Caritas ASFR (Associazione di Assistenza e Ricerca Sanitaria Fernando Rielo) e dall'ambulatorio per immigrati dell'Istituto San Gallicano di Roma, giustificati dal fatto che la tipologia della popolazione che ha frequentato le strutture è sostanzialmente sovrapponibile, considerando il Centro Caritas un ambulatorio di I livello (medicina di base, orientamento sanitario)e quello del San Gallicano un punto di riferimento specialistico per le malattie dermatologiche e per quelle sessualmente trasmesse. Non si dimentichi però che anche la Caritas ha una vasta attività specialistica e che sempre di più al San Gallicano vengono effettuate visite di base.

L'AMBULATORIO PER IMMIGRATI DEL SAN GALLICANO

Dalla fine del 1983, lentamente, abbiamo iniziato, presso l'Istituto San Gallicano a visitare pazienti provenienti da paesi non appartenenti all'Unione europea, che alcuni amici, associazioni mediche volontarie e alcuni centri di Pronto Soccorso ci inviavano perché non sapevano come fare per farli visitare in un ambiente qualificato e possibilmente senza pagare. Giorno dopo giorno ci trovammo a dover affrontare un costante e progressivo aumento di questi pazienti, che cominciarono a essere noti con il termine ambiguo di "immigrati extracomunitari", dimenticando probabilmente che anche gli svizzeri, i canadesi, gli statunitensi e molti altri popoli sono "extracomunitari", anche se nessuno si sogna di chiamarli così.

Ritenendo che non fosse altro che un evento temporaneo, non comprendemmo appieno l'importanza sociale e sanitaria di questo fenomeno. Solo l'anno successivo cominciammo a renderci conto che il fenomeno immigratorio era una novità con la quale anche noi medici avremmo dovuto confrontarci più seriamente. E cosi decidemmo, dal gennaio del 1985, di iniziare a registrare sia le visite effettuate, sia le eventuali analisi di laboratorio che si fossero rese necessarie, ignari comunque del fatto che una cosa è visitare 10-100 immigrati in un anno, altra è visitarne 1.000-2.000. In quest'ottica abbiamo sviluppato una collaborazione più stretta con gli organismi di volontariato socio-sanitario (Caritas diocesana, Comunità di Sant'Egidio) mirante allo studio, alla prevenzione e alla terapia delle affezioni cutanee e veneree più frequenti e di nostra competenza.

La nostra sala d'attesa progressivamente cominciò ad affollarsi di questi nuovi pazienti che, a differenza di quelli a cui eravamo abituati, erano capaci di stare ore e ore ad aspettare, e, quando era il loro turno, non riuscivano a capire a1 cosa esattamente soffrissero.

Oltre che un problema di lingua, era più ampiamente un problema di culture: non solo questi pazienti si esprimevano in un particolarissimo e colorato inglese o francese, ma il significato attribuito alle parole era sostanzialmente diverso da quello comunemente noto. Inoltre, e questo era diventato il principale problema, i pazienti cominciarono a essere "scoperti". Ossia il visitare ogni tanto qualche paziente di colore non era notato da nessuno, ma quando questi cominciarono a diventare 30-40 al giorno, si creò inevitabilmente qualche polemica che alcuni utilizzarono per contestare questa nostra iniziativa di volontariato all'interno della struttura pubblica. Sicuramente si trattava di una novità difficilmente comprensibile da molti. "Perché non ve ne andate alla Caritas o in qualche comunità a fare le vostre visite?" Questo era l'invito più gentile che ci veniva rivolto. Noi cercavamo di spiegare che l'ospedale ci sembrava il luogo ideale per effettuare visite mediche. Non è forse questo il fine istituzionale di un ospedale e a maggior ragione di un istituto di ricerca clinico-scientifica come il nostro? Girava già dopo i primi mesi la battuta di alcuni dipendenti che, quando vedevano qualche persona di colore che cercava disperatamente qualche indicazione (alcuni individui strappavano ripetutamente i cartelli multilingue che attaccavamo per indicare la stanza dove effettuavamo queste visite), gli si rivolgevano con la domanda, che poi sarebbe diventata "classica": "Dottor Morrone?". "Sì, sì. Dottor Morrone", era la risposta felice del paziente che intravedeva la possibilità finalmente di essere visitato.

Perché accadeva questo? Perché in effetti, per molti anni, purtroppo si è trattato dell'impegno isolato di un medico disposto ad accettare di visitare pazienti di colore, irregolari o clandestini, maledettamente indisciplinati e forse anche spacciatori (cosi venivano definiti da alcuni!). Non si è potuto disporre di una stanza o di un locale adibiti alla visita di questi pazienti, per cui si è dovuto utilizzare il locale nel quale già si svolgeva la normale attività di visite ambulatoriali al mattino. Questo comportava e comporta, perché è ancora così a tutt'oggi, nonostante negli ultimi anni abbiamo visitato oltre 18.000 pazienti, un dispendio di energie incredibile per poter svolgere la propria attività sanitaria, dato l'enorme aumento quantitativo e qualitativo di pazienti. Inoltre, bisogna tener presente che una visita clinica di questi pazienti comporta un periodo di tempo maggiore per i noti problemi di comunicazione transculturale.

Nel 1989, comunque, dopo cinque anni di questa attività isolata, finalmente ci è stata data l'opportunità di aprire un ambulatorio pomeridiano esclusivamente per immigrati. È iniziata anche la collaborazione costante di un collega, il dottor Bartoli. Dal 1989, quindi, pian piano abbiamo realizzato un vero e proprio gruppo di lavoro, costituito da colleghi dell'Istituto (il dottor Leone, medico, la dottoressa Buonomini, assistente sociale), un gruppo di colleghi della cattedra di Antropologia culturale della facoltà di Sociologia dell'Università La Sapienza di Roma; guidati da Gioia Di Cristofaro Longo, alcuni medici della Somalia e dell'Etiopia e alcune ragazze volontarie che ci aiutavano nella raccolta dei dati e nelle traduzioni.

IL POLIAMBULATORIO PER IMMIGRATI DELLA CARITAS DI ROMA

La malattia è di per sé elemento emarginante, soprattutto per chi non è in alcun modo tutelato. Pur essendo il diritto alla salute uno dei diritti irrinunciabili per l'uomo, migliaia di persone ne sono escluse. Da questa considerazione si è partiti nel 1983 nell'organizzare un servizio di medicina di base per coloro che non avevano garantita l'assistenza sanitaria pubblica e gratuita, con gli obiettivi di assicurare un diritto a chi non ce l'ha, stimolare le autorità a prendersi carico di alcune problematiche, verificare il fenomeno e individuare le risposte più adeguate, sensibilizzare la comunità, e in particolare il mondo sanitario, a una maggiore disponibilità e solidarietà con gli emarginati. L'emergenza di allora era costituita dalle decine di migliaia di immigrati che vivevano clandestinamente in città.

Altro obiettivo che via via stiamo cercando di concretizzare è quello di offrire dei servizi di tipo socio-sanitario anche agli italiani in difficoltà (senza fissa dimora, ragazze madri, malati terminali) nei quali la malattia acuisce uno stato d'emarginazione.

Lo stimolo a sviluppare questi servizi nasce dalla constatazione che lo stato, pur potente nei mezzi e nelle possibilità, spesso è poco sensibile e attento alle minoranze o alle diversità; fornendo risposte standard, di fatto esclude coloro che per vari motivi ne sono ai margini.

La funzione del Poliambulatorio Caritas per immigrati, e in seguito degli altri centri sanitari sorti a completamento e integrazione, si riassume nel servizio a un'utenza connotata da due caratteristiche salienti: a) utenza priva di diritti grazie ai quali accedere ai servizi sanitari pubblici; b) utenza multietnica e multiculturale. Le risposte sono state di due tipi. La prima, assistenziale, per fornire cioè servizi medici ai privi di diritto. La seconda, multiculturale, per creare cioè una sanità specifica per popolazioni provenienti da altri ambiti culturali, sociali, di fedi e tradizioni diverse. In tal senso, all'emarginazione dell'istituzione sanitaria pubblica negata si può aggiungere quella di una sanità concessa ma non fruibile per un ammalato proveniente da altri orizzonti socioculturali.

Se, in un primo momento, è stato certamente più urgente risolvere il problema medico degli irregolari, ora appare sempre più necessario offrire una medicina specifica che utilizzi strumenti interpretativi, utili sia al medico occidentale che non conosce le coordinate culturali del paziente straniero sia al paziente che si trova di fronte a un sistema assistenziale farraginoso, chiuso nei confronti delle esigenze individuali tanto da apparire spesso scandaloso anche a noi. Attualmente offriamo servizi di medicina di base e specialistica agli immigrati che non hanno diritto al Sistema sanitario nazionale e a coloro che, vivendo in uno stato di marginalità sociale, non riescono ad accedere alla sanità pubblica.

I pazienti vengono ricevuti per appuntamento, che spesso viene dato nella giornata stessa di richiesta; alla prima visita viene compilata la cartella clinica con i dati anagrafici. Il lavoro condotto insieme pur con competenze e responsabilità diverse, mira a rispondere alla domanda di salute e, contemporaneamente, a instaurare un rapporto paritario di integrazione. Un'attenzione particolare viene posta al modo in cui persone appartenenti a culture diverse chiedono di essere curate, così da fornire modelli al gestore pubblico.

L'area sanitaria della Caritas, che oltre al Poliambulatorio comprende altre sei strutture specialistiche in varie parti della città di Roma, è praticamente tutta gestita dal volontariato (medici, specialisti, farmacisti, infermieri, od operatori generici, attualmente oltre 260).

Ognuno è responsabile in prima persona di ciò che fa (prestazioni professionali mediche e infermieristiche, prima accoglienza, registrazione dei pazienti, organizzazione logistica dei centri, banca dati), in uno spirito di servizio e condivisione delle esperienze.

Oltre al Servizio di assistenza, sono state avviate convenzioni con istituti di ricerca, università italiane ed estere, e attuati alcuni protocolli di ricerca. È iniziata così un'intensa attività di sensibilizzazione nei confronti sia dell'opinione pubblica sia del mondo accademico e scientifico.

UN OSSERVATORIO PRIVILEGIATO

Gran parte dell'utenza delle strutture sanitarie considerate fa riferimento al Centro stranieri della Caritas di Roma, che raccoglie e orienta una grande quantità di immigrati. Nel 1993 ne sono stati registrati 10.595 (con un leggero decremento rispetto al 1992 - 11.278 - ma significativamente più elevato rispetto al 1991, il cui numero era 8.977) su una popolazione straniera residente che a Roma veniva valutata intorno alle 200-300.000 unità (tra "regolari" e "irregolari").

Erano infatti 228. 136 gli stranieri presenti ufficialmente a Roma e provincia al 31.12. 1993; l'84,1% era composto di extracomunitari, di cui circa il 50% era costituito da donne e l'1,5% da minorenni. L'incidenza degli extracomunitari sulla popolazione romana era del 5,45%. A questi andavano aggiunti gli immigrati irregolarmente presenti e i clandestini, complessivamente valutabili in alcune decine di migliaia. All'inizio del 1995 gli stranieri presenti ufficialmente a Roma erano 173.459, con un chiaro ridimensionamento rispetto agli anni precedenti.

Il Centro stranieri della Caritas è un osservatorio privilegiato per l'analisi dei soggetti più bisognosi, di coloro che non hanno punti di appoggio in città e spesso non godono di alcun diritto, e sicuramente di quella parte di immigrati più a rischio per problemi di salute.

In un recente lavoro realizzato in collaborazione con la cattedra d'Igiene mentale dell'Università La Sapienza di Roma (Mazzetti, Geraci, Frighi, 1994) è stato reso noto come l'utilizzo di determinati servizi, in particolare quelli della Caritas, possa essere indice dello stato di maggiore o minore disagio di alcuni gruppi di popolazione immigrata.

La tabella 2.1 mostra le variazioni percentuali nelle presenze di immigrati al Centro stranieri dal 1990 al 1993. Come si vede, le quote maggiori sono a carico di Africa ed Europa dell'est. La tendenza alla riduzione percentuale dei cittadini africani (soprattutto somali ed etiopi) non corrisponde a una riduzione numerica, ma solo all'incremento percentuale nettissimo di altre comunità, e in particolare di quella latino-americana (essenzialmente peruviana). La comunità dell'Europa dell'est è soprattutto composta da polacchi e rumeni, mentre quella asiatica da cittadini filippini e del Bangladesh (e di altri paesi del sub-continente indiano).

*Gennaio-ottobre.

** Lo 0,2 e lo 0,1 sono apolidi o provenienti dal sud Pacifico.

La tabella 2.2 mostra invece le variazioni nelle presenze al Poliambulatorio della Caritas. I gruppi etnici più presenti, in questo caso, sono quelli provenienti dall'Africa sub-Sahariana e dall'America Latina.

*Gennaio - ottobre

Alcune tendenze sono ancora più visibili, come, per esempio, l'aumento percentuale dei pazienti sudamericani. Alcune differenze sono piuttosto evidenti: in particolare, il fatto che i soggetti dell'est europeo che si recano al Centro stranieri sono il 30,8% del totale, ma diventano solo il 17,6% tra le presenze in ambulatorio. Riteniamo che questa differenza sia un indice indiretto di disagio e di difficile integrazione sociale.

La tabella 2.3, che confronta le percentuali di presenza al Centro stranieri e al Poliambulatorio con quelle dei cittadini stranieri a Roma (dati del Ministero dell'interno), consente di evidenziare in modo ancora più netto questo fenomeno. Nonostante i dati sulla residenza si riferiscano solo agli immigrati in possesso di permesso di soggiorno mentre i fruitori dei servizi dei centri Caritas siano di nonna irregolari, essi possono ugualmente essere indicativi.

"Lo 0,6 e lo 0,1 sono apolidi o provenienti dal Sud Pacifico

È evidente come alcuni gruppi etnici non sentano il bisogno di rivolgersi ai centri Caritas perché, con ogni probabilità, sono in grado di trovare in modo autonomo risposte ai propri problemi socio-sanitari. In effetti, alcune nostre ricerche passate (Colasanti, Geraci, Pittau, 1991), svolte analizzando e confrontando con cura i dati del Centro stranieri con quelli del Poliambulatorio, ci hanno consentito di mettere in evidenza come vi siano alcune condizioni che favoriscono il passaggio dal primo servizio al secondo, condizioni che possono essere considerate veri e propri fattori di rischio per la salute degli immigrati: mancanza di lavoro e mezzi economici, sottoccupazione con lavori ad alto rischio e illegali, degrado dello stile di vita (assenza di abitazione, convivenza forzata in gruppi numerosi, promiscuità), assenza di supporto familiare, abitudini nocive (fumo, alcol), discriminazione di accesso ai servizi sanitari, stress psicologico legato alla migrazione, ecc. Come si può vedere, alcuni dei fattori di rischio sono strettamente correlati ai dati di emarginazione sociale e altri a un più generico disagio nell'adeguamento alle caratteristiche del paese ospite.

Le differenze tra i vari gruppi etnici per quanto riguarda la presenza a Roma e quella nei centri Caritas può essere verosimilmente spiegata da un lato con il prevalere in alcuni gruppi etnici dei fattori di rischio descritti, e dall'altro con il fatto che per i cittadini provenienti da alcuni paesi o continenti è più facile trovare "reti di protezione" alternative che li difendano dall'emarginazione socio-sanitaria. Alcuni dati, disaggregati per paese di provenienza, illustrano ancora meglio il fenomeno. Per quanto riguarda i cittadini provenienti dall'Asia, ad esempio, tra i regolari c'è una presenza molto forte di cinesi, che hanno però una loro rete protettiva autonoma, legata soprattutto all'organizzazione economica (ristoranti, artigianato, ecc.), e che quindi non appaiono mai tra i fruitori di servizi Caritas. Al Centro stranieri la presenza di donne filippine è molto elevata: esse trovano però abbastanza rapidamente una collocazione lavorativa come domestiche e un'adeguata integrazione socio-economica e solo in tempi recenti, probabilmente a causa della recessione economica, utilizzano i nostri ambulatori soprattutto per problemi ostetrici.

I soggetti a maggior rischio di fruizione dei servizi Caritas sembrano in generale quelli provenienti dall'America Latina e dall'Africa sub-Sahariana.

Pur non dichiarando che avere una "percentuale più elevata" di fruizione dei Servizi sanitari Caritas per gli immigrati significhi tout court avere un rischio maggiore di ammalarsi, riteniamo tuttavia che questa possa essere un'ipotesi assai probabile, soprattutto per quanto riguarda l'integrazione nel paese ospite (che può essere espressa con la capacità di trovare vie alternative per soddisfare i propri bisogni socio-economici e sanitari). E sappiamo anche, sulla base delle nostre ricerche precedenti, che vi è una stretta correlazione tra capacità di integrarsi nel paese ospite e salute fisica e mentale (Mazzetti, Geraci, Frighi, 1994).

L'UTENZA

Esaminiamo adesso in dettaglio l'utenza dei nostri ambulatori: nei dodici anni di attività emerge come gli oltre 50.000 immigrati assistiti (circa 38.000 al Poliambulatorio Caritas e oltre 18.000 all'ambulatorio per immigrati del San Gallicano di cui il 46% in comune con il Centro Caritas) provengano da oltre 120 nazioni di quattro continenti. Sono prevalentemente africani (moltissimi sono provenienti dal Corno d'Africa; quasi tutti i paesi di questo continente sono presenti), seguono europei (dai paesi dell'est, in particolare dalla Polonia), una parte (attualmente in aumento) è asiatica (Bangladesh, India, Pakistan), e soprattutto dell'America del sud.

È da considerare comunque una caratteristica della popolazione straniera più o meno regolare: accanto a una forte diversificazione etnica, caratteristica è l'estrema dinamicità dei flussi per paese di provenienza legata a situazioni politiche, sociali ed economiche dei singoli paesi. Così, quando abbiamo iniziato nel 1983, la popolazione era quasi esclusivamente africana, mentre, negli anni più recenti, si è riversata a Roma una popolazione proveniente in misura più o meno elevata dai paesi dell'est europeo (47% sul totale 1986, 23% nel 1987); il 1989 ha visto nuovamente prevalere gli africani, in particolare etiopi e somali; il 1990 ha fatto registrare un costante aumento degli immigrati dall'Estremo Oriente, in particolare dal Bangladesh e dal Pakistan; il 1991 ha presentato l'incremento di europei (albanesi e rumeni), ancora somali, asiatici e peruviani. Infine, attualmente c'è una vera "ondata" di persone provenienti dall'America Latina. Nella casistica del San Gallicano troviamo il 73% di africani, il 12% di asiatici, il 7% rappresentato da centro-sudamericani, mentre gli europei costituiscono l'8% (Tabb. 2.4, 2.5, 2.6).

*Compreso 1'1,0 del nord America **Compreso il 3,3 dell'Italia ***Compreso 1'1,9 psa

* 18,2·dall'Europa dell'est

Ci siamo chiesti se le malattie possano essere specifiche dell'area di provenienza. Da un approfondito esame e emerso come l'unica specificità sia legata al tipo di percorso migratorio indicativo di una serie di disagi psichici e materiali (Geraci et al., 1994; Morrone, 1995).

Il percorso migratorio può essere un marker sul "deterioramento di un fisico sano in partenza", forse più del fatto di appartenere a certi paesi dove sono endemici alcuni quadri patologici (ciò riguarda comunque i grossi numeri, il paese di provenienza è anch'esso un indice importante da tener sempre presente).

Le persone essenzialmente sane, e ciò anche per la giovane età, sono il 60% tra i 20 e i 29 anni, solo il 6% sopra i 40 anni. Il gruppo di pazienti che si sono rivolti al San Gallicano era composto nell'83% da soggetti di età inferiore ai 30 anni (nel 9,9% da bambini fino a 12 anni)e nel 17% da soggetti tra i 31 e i 60 anni. I più giovani provenienti dal Corno d'Africa, i più "vecchi" nordafricani, mediorientali e recentemente coloro che provengono dall'Albania e dai paesi dell'est. E da notare che, lentamente ma progressivamente, aumentano i pazienti di età "estreme": i più piccoli, spesso nati in Italia, e gli anziani, soprattutto provenienti dall'est europeo (Tab. 2.7).

Recentemente le donne, soprattutto madri di più bambini, somale e peruviane, spesso sole o accompagnate da piccoli figli sono in netto aumento (attualmente i bambini sotto i 10 anni sono intorno al 5% della utenza Caritas, oltre il 9,9% dei pazienti del San Gallicano). La presenza femminile, che nel 1985 nella casistica del San Gallicano era in rapporto di uno a sei con quella maschile, è passata complessivamente al 33,5% alla fine del 1993. I dati Caritas amplificano questo significativo mutamento: la presenza femminile nel 1984 era pari al 27,4% tra gli etiopi, scendeva al 5,1% tra i tunisini e addirittura al 3,3% tra gli algerini. L'età media registrata era tra 20-25 anni, con punte di maggiore anzianità tra le nordafricane. Nel 1987 la percentuale femminile etiope è salita al 29, 1% e dal 1988 addirittura al 45,5%. Al di là di questi dati, si può aggiungere come tra gli etiopi la migrazione abbia visto una prima fase prevalentemente formata da maschi che successivamente sono stati raggiunti dalle proprie sorelle, mogli, amiche.

Nel 1993 circa il 48% dell'utenza complessiva dei Servizi sanitari Caritas è stata composta da donne con la percentuale più alta rispetto ai maschi in coloro che provenivano dall'America Latina (70,9%) e dal Como d'Africa (prevalentemente somale: 60,8%). Il rapporto era nettamente a favore degli uomini tra coloro che provenivano dal nord Africa (83,8%) e dall'Estremo Oriente (64,2%) che sale al 90,8% se si escludono i filippini.

Da questi dati appare evidente che sempre di più l'immigrazione, almeno a Roma e nelle grandi città, assume una connotazione al femminile: donne che con più facilità degli uomini trovano lavoro (come colf, almeno in una prima fase irregolarmente) ma che, con altrettanta facilità, possono perderlo, soprattutto in relazione a uno stato di gravidanza. In quattro anni (1990-1993) circa 3.000 donne hanno usufruito dei nostri ambulatori ostetrico-ginecologici; quasi 800 di esse erano in gravidanza; circa 5.500 le visite e le consulenze effettuate (Tab. 2.8). Presso il San Gallicano sono state seguite oltre 650 donne in gravidanza dal 1992 al 1994 (cap. 6) e oltre 300 per problemi ginecologici.

* +1,0 a favore delle donne in rapporto ai primi 6 mesi del 1993

Delle 2.026 donne immigrate che per la prima volta sono state visitate presso il Poliambulatorio Caritas durante il 1993, l'86,2% ha un'età compresa tra 15 e 45 anni. I paesi di provenienza più rappresentati, tra gli 86 complessivamente registrati, sono il Peni: 540 soggetti (pari a circa il 27%); la Somalia: 284 (14%); l'Etiopia: 240 (12%); le Filippine: 226 (11%) e la Polonia: 155 (8%).

Il livello d'istruzione degli utenti dei servizi sanitari esaminati per il 50% è di tipo "superiore" e il 12% addirittura universitario. Tra gli utenti dell'ambulatorio per immigrati del San Gallicano il 18% affermava di possedere una laurea; solo circa il 7% non ha titolo di studio (dati Caritas, 1993). I dati complessivi maschili e femminili si sovrappongono: gli immigrati con i livelli di scolarità più alta tra gli uomini provengono dal Medio Oriente, dall'America Latina e dal Como d'Africa, tra le donne dall'Europa dell'est e dall'America Latina; i livelli più bassi si trovano tra coloro che provengono dal nord Africa e da alcuni paesi dell'est (Albania, Romania).

In maggioranza questi giovani parlano altre lingue, oltre a quella madre, con una superiorità per l'inglese conosciuto da circa il 61%. Il 25,6% parla l'italiano. Gli ultimi arrivi riguardano immigrati che provengono dal Peni; si tratta in gran parte di laureati o comunque di persone con elevata specializzazione, che nella loro patria già svolgevano un lavoro ben qualificato, ma poco remunerato (Tabb. 2.9, 2.10).

Vorremmo sottolineare che in un'indagine di qualche anno fa, riferita agli utenti del Centro d'ascolto per stranieri Caritas, i "senza fissa dimora" erano circa il 39%, quasi tutti uomini (ma le donne erano il 9%) di età compresa tra i 25 e i 34 anni. La sistemazione alloggiativa "presso amici" (16%)0 "presso ente religioso"(l7%) spesso nasconde una situazione estremamente disagiata, superaffollata e in condizioni igieniche completamente stravolte. Gli immigrati sono spesso occupati in lavori ormai rifiutati dagli italiani, sottopagati e mal tutelati.

In un nostro campione degli ultimi cinque anni, il 46,4 % è disoccupato; nel 1993 sale al 60% e il resto si adegua a varie umili occupazioni (colf per le donne, ambulanti e operai per gli uomini) (Tabb. 2.11, 2.12).

C = Caritas S.G. = San Gallicano

Per quanto riguarda la religione professata, in gran parte si definisce cristiana e musulmana; più ridotto il numero di indù, sikh, animisti. La maggior parte degli immigrati proviene da aree urbane, solo un piccolo numero proviene da zone rurali. L'alimentazione non era particolarmente varia e ricca in patria, mentre in Italia, in grandissima parte, per mangiare gli immigrati si avvalgono dei Centri mense della Caritas o della Comunità di Sant'Egidio che forniscono i pasti essenziali.

L'intervallo di tempo che intercorre tra il loro arrivo in Italia e il momento in cui si presentano in ambulatorio è poco meno di un anno, il tempo necessario per depauperare il "patrimonio salute" che hanno come bagaglio, lasciandolo nelle stanze superaffollate, nelle stazioni, nel cibo rimediato, nello stress affrontato. Raramente si continuano a vedere gli stessi pazienti dopo uno o due anni, meno del 10% continua a tornare dopo tre anni (Tab. 2.13).

LE MALATTIE

Per quanto riguarda la patologia riscontrata, bisogna premettere che coloro che giungono a Roma sono in qualche modo una parte selezionata della popolazione (i più giovani, sani, forti che possono permettersi viaggi lunghi e pericolosi) e, se la provenienza da zone ad alto rischio per certe malattie (parassitosi, tbc, malaria) li ha esposti a queste, la permanenza nella nostra città in condizioni esistenziali difficili fa sì che, a un'ipotizzata patologia tropicale (peraltro non particolarmente rappresentata), si sovrapponga e si sostituisca, col passare del tempo trascorso in Italia, una reale patologia da depauperamento psicofisico, con aumentata predisposizione a infiammazione (delle alte e basse vie aeree, dell'apparato digerente)e infezioni nostrane (malattie respiratorie, veneree, ecc.), alle recidive anche di malattie banali e alla comparsa di sindromi psicosomatiche (capp. 1 e 7). Più di una donna su dieci, infine, si presenta in ambulatorio in gravidanza e bisognosa di essere degnamente e correttamente seguita sotto il profilo umano e sanitario. È da sottolineare come l'abbandono della sanità ufficiale abbia fatto sì che per queste persone l'evento più naturale come il parto, o la più banale patologia infiammatoria, siano situazioni preoccupanti, talvolta con grave pericolo per la vita stessa.

Negli assistiti, costantemente, in varie rilevazioni effettuate in tempi diversi, prevalgono le patologie da depauperamento del proprio patrimonio di salute, dovute alle difficili condizioni sociali in cui sono spesso costretti a vivere.

Le malattie più frequenti sono quelle dell'apparato respiratorio con prevalenti sindromi influenzali, bronchiti e allergie respiratone, e quelle dell'apparato digerente, di tipo dermatologico e ortopediche, non solo di natura traumatica.

Infine, va sottolineato che tra le malattie infettive quelle di importazione sono una piccola parte e certamente non rappresentano un rischio per la popolazione ospite (Tabb. 2.14, 2.15).

*ICD9

LA TUBERCOLOSI

Ci sembra utile riportare nel dettaglio i dati riferiti alla patologia tubercolare registrati dall'équipe di pneumologi del Poliambulatorio Caritas formata dai dottori Scano, Rinnenburger e Adani (Scano et al., 1994).

Infatti, lo scioglimento nel nostro paese alla fine degli anni '70 dei CPA (Consultori Provinciali Antitubercolari), ha impedito e impedisce tuttora una rilevazione organica dei casi di tbc, della sua reale incidenza, della definizione più mirata di categorie a rischio, in tutto il territorio nazionale. I nostri dati appaiono così particolarmente significativi e, pur non potendo costituire una stima precisa del reale impatto della malattia tubercolare sulla popolazione di immigrati presenti a Roma, acquistano tuttavia il valore di un'interessante indicazione epidemiologica.

I valori della morbosità incidente da noi rilevati dal 1986 al 1993 sono riportati nella tabella 2. 16.

I dati riguardanti la popolazione italiana depongono per un'incidenza intorno allo 0.35 per mille. cioè valori di 10-20 volte inferiori a quelli della nostra casistica, che è comunque una casistica selezionata poiché relativa alla popolazione che si rivolge al poliambulatorio per problemi di salute fisica. Occorre ricordare come già in passato si fosse rilevato come la tbc colpisse con maggior frequenza le classi sociali più disagiate. Sono proprio il disagio in cui sono costretti a vivere gli immigrati, la precarietà del loro inserimento sociale, spesso l'irregolarità e la clandestinità, una estrema mobilità, la scarsità di risorse economiche le condizioni favorevoli per lo sviluppo di tale patologia (Illich, 1976). Abbiamo studiato 143 pazienti (su un campione di oltre 22.000 soggetti) provenienti da 25 paesi (Tab. 2.17), nella maggior parte giovani l'età media dei soggetti affetti da tbc era di 28,3 anni; 93 i maschi (65%), 50 le femmine (35%).

Le forme cliniche riscontrate erano a localizzazione polmonare nel 72%, extrapolmonare nel 28% dei casi (il 67,5% erano forme linfoadenitiche), (Tabb. 2.18, 2.19). Dai dati 1990-1993 (96 casi) emerge come le forme diffuse di tbc polmonare incidano per il 23,1% dei casi (15 casi) rispetto al 76,9% delle forme localizzate (49 casi), per quanto riguarda le forme acute. Le forme polmonari escavate risultano il 71,4% (50 casi) su 70 casi.

Interessante è la valutazione del fatto che il tempo intercorso tra l'arrivo in Italia e l'esordio della malattia era di oltre sei mesi nel 64,1% dei casi e di almeno un anno nel 43,6% (Tab. 2.20); ciò potrebbe indicare soprattutto il concorrere, nel favorire lo sviluppo della malattia, di fattori ambientali locali e, in particolare, il degrado socio-abitativo in cui una buona parte degli immigrati è costretta a vivere.

MIGRAZIONE, STRESS E ALIMENTAZIONE

A conferma di come la "povertà" sia un grave fattore di rischio per gli immigrati, riportiamo i risultati delle ricerche condotte presso il laboratorio di Fisiopatologia cutanea dell'Istituto di ricerca scientifica del San Gallicano e dirette dal professor Siro Passi. Da molti anni vengono studiati i problemi clinici e sperimentali dell'aging, cioè dell'invecchiamento, della degenerazione cellulare e dei fenomeni radicalici e perossidativi a essi collegati. Ma perché i problemi dell'invecchiamento sono connessi all'immigrazione?

Circa dieci anni fa, la pubblicazione di uno studio sulla vita media dell'uomo nel mondo portò a riflettere sul fatto che per alcune popolazioni africane (in particolare Burundi, Burkina Faso, Mali, Zaire, Uganda, Etiopia, Tanzania, Eritrea) nulla era cambiato rispetto a migliaia di anni prima, mentre per il resto del mondo la durata della vita si era considerevolmente incrementata. Il problema si ripropose qualche anno dopo quando il laboratorio iniziò a occuparsi dei fattori predisponenti all'AIDS. Studi epidemiologici non italiani dimostrano in modo inoppugnabile come la sieropositività (avere cioè anticorpi circolanti contro I)HIV) non sia sufficiente per ammalarsi di AIDS, o venire a contatto col virus non significhi necessariamente contrarlo. La sieropositività legata a trasmissione eterosessuale con associata infezione materno/fetale e l'AIDS sono concentrati in quelle nazioni in cui la vita media è più bassa. Secondo i dati dell'OMS, l'Africa sarebbe il continente con il maggior numero di sieropositivi, circa 8.000.000 di cui oltre 160.000 affetti da AIDS. Il dramma è che non c'è solo l'HIV o l'AIDS. È come se fosse stato scoperchiato il vaso di Pandora delle malattie infettive tutte, dalla malaria alla lebbra, dall'AIDS alla tubercolosi, alle rickettsiosi. Cos'è che rende queste popolazioni così suscettibili alle infezioni?

C'è una relazione tra questa suscettibilità e la ridotta vita media? Da precedenti studi dell'équipe del San Gallicano erano risultate evidenti alcune relazioni (alterazioni delle membrane cellulari, perdita dell'omeostasi cellulare, degenerazione cellulare, invecchiamento, morte) tramite la quantificazione, in modo non equivoco, di alcuni fattori coinvolti significativamente nel meccanismo omeostatico in grado di proteggere contro i radicali endogeni, soprattutto ossiradicali, e che rappresentano le difese primarie e secondarie delle cellule: gli acidi polinsaturi dei fosfolipidi PUFA PL e le molecole essenziali del pool antiossidativo intracellulare (vitamina E/VIT E, glutatione ridotto/GSH, glutatione perossidasi/GSH-PX, superossidodismutasi/SOD, ubichinone/UBI) (Passi, De Luca, Picardo et al., 1990; Passi, Picardo, Morrone et al., 1990; Passi, Morrone, De Luca et al., 1991; Passi, Picardo, Morrone et al., 1993; Ippolito, Passi, Caprilli et al., ]989). È noto che i PUFA delle membrane cellulari presenti soprattutto nei fosfolipidi giocano un ruolo vitale nella fisiologia cellulare tramite due meccanismi principali: con il mantenimento della integrità e fluidità delle membrane, in associazione al colesterolo (ruolo strumentale) e con la biosintesi di eicosanoidi regolatori (prostaglandine, leucotrieni, ruolo regolatorio) (Sinclair, ]e cellule nell'espletamento di funzioni basilari quali divisione, secrezione e differenziamento. Poiché dalle membrane cellulari trae origine la risposta in7mune, si comprende l'importanza dell'attività delle molecole del pool antiossidativo. Questi composti biochimici sono significativamente ridotti nei soggetti sieropositivi e l'alterazione è tanto più grave quanto più si proceda verso l'AIDS. Questi fattori sono stati testati in 472 extracomunitari africani con il riscontro delle medesime deficienze nel 68% dei casi. Gli extracomunitari studiati erano residenti in Italia da un periodo di tre mesi a due anni e rappresentavano una porzione tra le più attive e sane delle popolazioni da cui provenivano.

Si potrebbe pensare che la residenza in Italia abbia contribuito alla deficienza dei suddetti parametri ematici, che possono essere indicati come cell health indicators, cioè indicatori della salute cellulare. A tale scopo si è iniziata una ricerca per dosarli negli immigrati appena giunti in Italia. A ogni modo, fattori quali malnutrizione e/o denutrizione, diffusa povertà, stress psicologici sono alla base della riduzione dei valori ematici descritti con i conseguenti danni alle cellule e alle membrane, in particolare, dove trae inizio la risposta immune.

Poiché l'HIV e altri microbi infettanti sono normalmente presenti in individui in cui il sistema immunitario è compromesso, si può dedurre che la deficienza ematica dei cell health indicators può giocare un ruolo eziopatogenetico non indifferente nell'insorgenza e nella evoluzione delle malattie infettive.

E veniamo allo stress. 11 vivere sentendosi rifiutati dalla gente per vari motivi, la mancata integrazione, emarginazione e la ghettizzazione producono un cocktail di instabilità, ansia, depressione, frustrazione, angoscia, irritabilità, una miscela esplosiva, che si riflette in un aumentato rilascio di catecolamine (CAT) delle terminazioni nervose presimpatiche. Una delle funzioni principali delle CAT è il rilascio di acidi grassi liberi (FFA) dal tessuto adiposo nel sangue. La regolazione della mobilitazione è il sistema di controllo focale del turnover degli FFA e il fegato è l'organo di gran lunga più attivo ed efficace nella loro rimozione dal plasma. Gli FFA sono substrati energetici essenziali per il cuore e i muscoli, ma essendo disaccoppianti, soprattutto gli insaturi, della fosforilazione ossidativa sono anche tossici e quindi il loro eccesso deve essere rimosso. Nel fegato sono in parte Beta-ossidati, o trasformati in corpi chetonici o riesterificati, perdendo in tal modo la tossicità, a trigliceridi, esteri del colesterolo e fosfolipidi, non prima di essere andati incontro a processi di desaturazione ed elongazione. Se nel fegato esistono efficienti attività desaturasiche ed elongasiche, ne consegue che l'aumentata mobilizzazione di FFA dal tessuto adiposo, in seguito a scariche di CAT, porti, tra l'altro, alla generazione di esteri ricchi in PUFA della serie n-6 (malattie cardiovascolari, nel caso di deficienza del pool antiossidativo). Se invece il fegato non ~ sano e funzionale (malattie della povertà e dello stile di vita non naturale), l'imput di FFA non solo non genererà PUFA adeguati per le membrane in formazione, ma risulterà dannoso per l'organo stesso e di conseguenza per l'intero organismo (Morrone, Picardo, De Luca et al., 1992).

LA PATOLOGIA CUTANEA

I dati rilevati dagli ambulatori Caritas di medicina generale trovano conferma se si esamina la casistica specialistica dell'ambulatorio per immigrati del San Gallicano (dal 2 gennaio 1985 al 30 giugno 1995, 18.086 pazienti immigrati visitati, di cui 10.890 uomini e 5.395 donne, 1.124 bambini e 677 bambine).

Per quanto riguarda la patologia cutanea osservata, è bene precisare che essa è sostanzialmente sovrapponibile a quella che si osserva in un comune ambulatorio dermatologico, a eccezione di alcune particolarità (Tab. 2.21):

1. L'elevato numero di prurigini, prurito sine materia e neurodermiti (1.286 casi). Questa patologia non è riscontrata con la stessa frequenza da noi, soprattutto in una fascia d'età così giovane. Oggi si parla molto, in ambito psico-dermatologico, di stimoli psico-sociali che, modulati attraverso il filtro cognitivo o inconscio, possono provocare affezioni come quelle descritte. Queste manifestazioni, talora drammaticamente autodistruttive, il più delle volte tendono a esprimere l'ansia, l'angoscia, la frustrazione, l'aggressività rivolta verso sé. Non è difficile immaginare quanta ansia, quanta angoscia, frustrazioni, emarginazione e solitudine vivono questi pazienti che, ricordiamolo ancora, oltre a essere immigrati, sono ancora tutti irregolari da un punto di vista giuridico e quindi esposti ogni momento al rimpatrio forzato nei loro paesi d'origine da cui molti erano fuggiti rocambolescamente e con grave pericolo per loro vita.

2. Il relativo accresciuto numero di entomodermatosi (1.123 casi) dovuto in gran parte alle pessime, e talora drammatiche, condizioni igienico-abitative in cui molti immigrati sono costretti a vivere (il 90% dei pazienti affetti da epizoonosi dormiva all'aperto). In particolare provenienti in questi ultimi mesi dal Bangladesh e dall'India sono colpiti da questa dermatosi e infatti vivono, o meglio, sopravvivono in 25-30 in una stanza di quattro metri per quattro dormendo a turno.

3. L'alta incidenza, osservata soprattutto nei mesi invernali, di perniomi (368 casi), presenti in particolare negli immigrati che dormono all'addiaccio.

4. La notevole estensione delle manifestazioni cliniche che si presentano talora diffuse a tutto l'ambito cutaneo, con aspetti clinici di notevole compron7issione.

5. La frequente resistenza di molte dermatosi ai diversi protocolli terapeutici impiegati (in molti casi di Tinea sostenuta da M. canis, abbiamo ottenuto la guarigione clinica e microbiologica delle lesioni, dopo una media di 60 giorni

di terapia utilizzando i diversi antimicotici di cui potevamo disporre).

6. L'apparente norn7alità delle principali indagini di laboratorio, in particolare dell'assetto immunologico; in 472 pazienti inoltre sono stati valutati i livelli plasmatici degli acidi grassi poliinsaturi dei fosfolipidi (PUFA-PL), della vitamina E, dei lipoperossidi e l'attività della glutatione perossidasi eritrocitaria (GSH-PX), riscontrando nel 68% livelli di PUFA-PL, GSH-PX e vitamina E significativamente più bassi di quelli degli individui di controllo.

7. Un altro dato di notevole interesse è rappresentato dal riscontro, del tutto occasionale, in 92 pazienti, di epiteliomi basocellulari e di tre melanomi. Tali rilievi mentano di essere sottolineati perché questi pazienti si sottopongono a visita solo in presenza di disturbi soggettivi, se invece le lesioni neoplastiche sono asintomatiche c'è il rischio che passino inosservate e quindi non diagnosticate, con ulteriori gravi conseguenze per la loro salute.

8. Per quanto riguardala patologia dermatologica di natura batterica, virale, protozoaria e micotica (Tab. 2.22), non sono stati osservati particolari quadri tropicali d'importazione, a eccezione di 10 casi di creeping disease.

9. Abbiamo rilevato 927 casi di epidermomicosi cosi ripartiti tra i pazienti:

319 uomini (38,6%), 283 donne (34,2%), 134 bambini (16,2%)e 91 bambine (I 1%). Il Microsporum canis, che in un nostro precedente studio era responsabile dell'88,2% di casi di Tinea capitis osservati dal 1° gennaio 1989 al 30 giugno 1991 in una popolazione pediatrica romana, è stato isolato solo nel 67% dei casi di Tinea capitis della popolazione immigrata. Sono stati inoltre evidenziati diversi casi dovuti a dermatofiti ormai di raro riscontro in Italia. Il Tricophyton tonsurans e il T. violaceum sono stati evidenziati rispettivamente nel 6,95% e nel 9,75% dell'intera casistica; mentre il M. gypseum, il M. audoinii e il T. verrucosum rappresentano rispettivamente il 2,2%, l'1,5% e il 2,4% dei diversi dermatofiti isolati. Si assiste quindi a un'inversione della tendenza, alla progressiva scomparsa di tali dermatofiti dal territorio italiano. È interessante ricordare ciò che scriveva Manca Pastorino a proposito della notevole diffusione delle tigne da dermatofiti antropolofili (T. violaceum 79,2%, T. tonsurans 14,5%) riscontrata in Sardegna nel 1933 e dovuta, secondo l'autore, "alla triste condizione delle abitazioni dove i componenti di numerose famiglie vivevano stipati in una piccola stanza in condizioni igieniche precarie".

LA PATOLOGIA VENEREA

Nell'esaminare la patologia venerea, non sono state osservate affezioni particolarmente dissimili da quelle riscontrate nella popolazione non immigrata, pur rilevando anche qui alcune peculiarità (Tab. 2.23):

1. Su un totale di 1.632 pazienti inviati al San Gallicano, con allegata positività a una delle indagini sierologiche per lue, solo per 321 di essi veniva confermata, con l'esecuzione di tutti i test specifici, la diagnosi di lue primo-secondaria.

2. Sono stati osservati un caso di linfogranuloma venereo, tre di ulcera venerea e tre di granuloma venereo (donovanosi);

3. In 472 pazienti provenienti da paesi africani ad alto rischio di contagiosità per HIV è stata valutata la presenza di anticorpi anti HIV-1 e antitreponema pallido e undici soggetti sono stati riscontrati HIV positivi e diciassette TPHA positivi.

4. In base all'anamnesi, non sempre agevole, in particolare alla data presumibile di arrivo in Italia, all'inizio della sintomatologia e ai dati di laboratorio, si può ritenere verosimile la possibilità che in oltre il 90% dei casi l'infezione luetica sia stata contratta di recente.

5. Per quanto riguarda le treponematosi non veneree, ricordiamo che esse sono principalmente costituite dalla sifilide non venerea, dalla Yaws e dalla pinta. Nonostante le numerose campagne dell'OMS miranti a sradicarle, esse sono ancora presenti in centro e sud Africa, nel Medio Oriente, in Mongolia, e nel Tibet (sifilide non venerea); la Yaws, causata dal Treponema pertenue, è presente nei paesi dell'area dei Caraibi, del centro-sud America, in alcuni paesi africani, nell'Australia del nord e nelle Filippine. Mentre la pinta, causata dal T. carateum e ben conosciuta sin dai tempi degli Aztechi è presente nel centro e sud America. Esse sono sostenute, come è noto, dalla povertà socioeconomica, dalle pessime condizioni igienico-abitative e dalla malnutrizione. Abbiamo potuto osservare due pazienti con pinta, uno proveniente dal Salvador e uno dall'Honduras, che erano già in trattamento presso gli ospedali dei loro paesi d'origine.

o. In 532 casi i pazienti presentavano basse positività alle indagini specifiche per lue (TPHA, VDRL, FTA, ABS, IgM) che sono state interpretate come cicatrici sierologiche di pregresse infezioni luetiche contratte e già trattate nei paesi d'origine.

7. Sono stati osservati inoltre 137 casi di uretriti gonococciche e 572 di uretriti non gonococciche, 121 casi di condilomi acuminati, 821 casi di scabbia, 201 casi di herpes genitalis, 383 casi di cervicovaginiti.

8. 384 pazienti che riferivano una sintomatologia suggestiva per uretrite, non presentavano alcun riscontro obiettivo nei tre diversi controlli clinici e microbiologici eseguiti a distanza di sette giorni.

In base a questi dati, si può affermare che la maggior parte degli immigrati irregolari e clandestini extraeuropei non presenta una patologia dermatologica e venereologica di rilievo o caratteristica dei vari paesi di provenienza; al contrario, il loro stato di salute è sostanzialmente buono. È da rilevare invece una quota di dermatosi riferibili alle disagiate condizioni igienico-abitative in cui molti sono costretti a vivere (Tabb. 2.24, 2.25; Figg. 2.1-2.4).