La migrazione di persone ha sempre accompagnato la storia dell'uomo e ha prodotto un graduale ma costante riassetto delle coordinate etniche e culturali del mondo. Oggi tutto questo continua a subire una profonda accelerazione, cogliendo spesso impreparati i governi e la stessa popolazione e generando paure, preoccupazioni per lo più infondate e pregiudizi che rendono complessa, e a volte faticosa, una pacifica e necessaria integrazione. Infatti, che l'Europa e l'Italia in particolare siano punti di attrazione migratoria è un dato relativamente recente; fino agli anni '50 la direzione principale delle correnti migratorie era decisamente inversa (nel secolo scorso sono emigrati oltre 70 milioni di europei). Oggi il fenomeno è decisamente capovolto: è in corso un complesso movimento migratorio le cui linee principali sono dirette da sud verso nord e da est verso ovest. In Italia il fenomeno della nuova immigrazione da paesi in via di sviluppo (pvs) si è intrecciato con la fine della vecchia emigrazione. Dalla conclusione della Seconda guerra mondiale fino alla metà degli anni '60, dall'Italia emigravano in media ogni anno circa 370.000 persone e ne rientravano dall'estero circa 150.000, con un saldo passivo dell'ordine di 220.000 persone l'anno. In seguito, le emigrazioni sono diminuite fino a quando, nel 1973, sono diventate meno consistenti delle immigrazioni: in quell'anno, per la prima volta nella storia italiana recente, il saldo dei movimenti migratori con l'estero ha cambiato segno ed è diventato positivo.

Progressivamente, dalla fine degli anni '70, l'Italia è stata sempre più interessata da un fenomeno che ha significati più vasti di un semplice flusso di emigrazione da un paese verso un altro.

A questo infatti contribuiscono complessi fattori di ordine demografico, economico e politico che i sociologi classificano in:

1. Fattori di espulsione (push-factors) dai paesi di esodo come l'incremento demografico, il peggioramento delle condizioni di vita (problemi socioeconomici legati a un irregolare e inadeguato sviluppo umano), la situazione politica di oppressione, guerra, dittatura, ecc., la diffusione dei modelli di vita occidentale.

2. Fattori d'attrazione (pull-factors) che esercita il paese d'approdo, come quello economico, la richiesta di manodopera, il ricongiungimento familiare (forse più di quanto le statistiche ufficiali possano indicare) e, infine, un richiamo di tipo culturale che potrebbe essere considerato a metà strada tra push e pull-factors: l'Occidente visto come terra promessa, di indubbio richiamo per il benessere, la libertà e la felicità di cui trasudano le immagini e i racconti che arrivano nei paesi in via di sviluppo (Melotti, 1990).

3. Fattori di scelta (choice factors): sono quei fattori ancora non adeguatamente approfonditi ma che nel tempo assumeranno un ruolo sempre più importante nel guidare i flussi migratori o quantomeno una grossa mobilità degli immigrati da un paese occidentale all'altro. Sono opzioni che l'immigrato potrebbe soppesare nello scegliere un paese d'immigrazione piuttosto che un altro. Gli esempi più evidenti potrebbero essere quelli legati alla presenza di norme più o meno restrittive in un paese in materia di controllo dell'immigrazione (aspetto normativo), alla capacità del paese di far rispettare tali norme (aspetto esecutivo), ai rischi reali che si corrono se tali norme non vengono rispettate (aspetto punitivo). Oltre a ciò l'immigrato potrebbe scegliere un paese rispetto a un altro a parità di fattori di attrazione, perché ad esempio c'è una grossa comunità più o meno organizzata di propri connazionali (pensiamo ai filippini in Italia o ai capoverdiani a Roma), o più semplicemente perché il clima e l'ambiente permettono loro una più agevole sopravvivenza. U1timo dato potrebbe essere quello legato all'accettazione sociale dello straniero: ci sono paesi dove tale accettazione è più conflittuale e in qualche modo "rischiosa" per l'immigrato, e ciò potrebbe pesare sulla sua scelta (Geraci, 1992a).

L'influsso di questi tre tipi di forze fondamentali, che agiscono in modo complementare ma anche con ambiti più o meno ampi di sovrapposizione, determina i flussi migratori i cui parametri cambiano continuamente; ciò comporta che non possono e non devono essere previste risposte standard su un piano legale e amministrativo, ma si deve sempre prestare attenzione a ciò che il movimento migratorio può significare economicamente, politicamente, socialmente e anche umanamente, sia per gli immigrati che per l'impatto sul paese ospite.

Per la sua posizione geografica e per la mancanza di una legislazione che regolasse l'entrata degli stranieri, l'Italia ha rappresentato, nei primi anni 80, la porta d'ingresso non presidiata verso altri paesi europei e transoceanici.

Questo ha conferito alle migrazioni verso l'Italia il carattere particolare di un transito: molti stranieri provenienti da paesi africani e asiatici si sono fermati per un periodo medio di tre-quattro anni, in attesa della possibilità di emigrare verso altre nazioni, soprattutto Stati Uniti e Canada. I processi di integrazione sono stati quindi ulteriormente complicati da una condizione sospesa, provvisoria, che preludeva a un altrove.

Di recente, anche per il livello di industrializzazione e per il brusco calo del tasso di natalità (da 2,5 figli per donna nel 1965 a 1,2 negli anni '90), l'Italia è divenuta una delle mete finali dei nuovi movimenti migratori. Questo evento nel nostro paese è stato poco studiato se non in tempi recenti, e ci ha colti impreparati. Ciò ha contribuito a rendere ancor più inadeguate le scarse strutture d'accoglienza e di assistenza, evidenziando una grossa carenza legislativa.

L'Italia, di fatto, si è mostrata impreparata ad affrontare il fenomeno immigratorio e solo da pochi anni sta cercando di approntare strumenti legislativi e operativi per regolamentarlo.

Questa, in modo molto sintetico e del tutto generale, è la cornice all'interno della quale si è venuta man mano strutturando una condizione di estrema precarietà in senso lato della popolazione extracomunitaria (ci riferiamo in particolar modo a quella proveniente da paesi cosiddetti in via di sviluppo); la presenza di immigrati risulta infatti attualmente connotata da una componente significativa di irregolarità giuridica (i cosiddetti irregolari o clandestini) e comunque da condizioni di vita spesso disagiate (disoccupazione o mancanza di un reddito fisso e lavoro nero, mancanza di alloggio o sovraffollamento abitativo, sradicamento culturale e difficoltà di comunicazione). Parlare oggi in modo serio e documentato di immigrati extracomunitari vuol dire sfatare non pochi luoghi comuni, infrangere immagini stereotipate che rappresentano queste persone o come dei "poveretti" da aiutare a ogni costo, o come dei "poco di buono" che incrementano la delinquenza, rubano lavoro, diffondono malattie. Nei resoconti sulla stampa degli ultimi anni l'immigrato appare come vittima di episodi d'intolleranza e razzismo o come individuo pericoloso perché invischiato in storie di violenza ed emarginazione.

I casi estremi hanno fatto notizia e influenzato l'opinione pubblica: l'extracomunitario è visto come vittima o untore, malato o sano, che si inserisce in una dinamica di fatti ed eventi che non conosce e che ancora non comprende, tanto lontani culturalmente quanto una legislazione xenofoba che vuole espellerlo dall'assistenza sanitaria a cui non può accedere e che al massimo vuole controllarlo e isolarlo come un pericoloso virus. Sembra proprio che del fenomeno migratorio. e dell'universo dell'immigrato in particolare, si esaltino sostanzialmente la dimensione conflittuale o quella patologica (Geraci, 1991a).

I DATI UFFICIALI

Gli unici dati disponibili sulla presenza di immigrati in Italia che abbiano carattere ufficiale e di soddisfacente attendibilità sono quelli forniti dal Ministero dell'Interno, calcolati sul numero di permessi di soggiorno rilasciati in un determinato periodo. Tuttavia, bisogna tenere presente che questi dati si basano su indicazioni di strutture periferiche non tutte solerti e organizzate in vista di una loro costante verifica (segnalazioni in ritardo, mancate cancellazioni, doppie registrazioni, ecc.).

Accade così che anche i dati ufficiali subiscano aggiornamenti e variazioni durante l'anno, pur se riferiti a una medesima data, soprattutto quando si ricorre ad aggregazioni e disaggregazioni statistiche. A sostegno di quanto detto c'è la riduzione del numero dei permessi di soggiorno all'inizio del 1995, scesi di 64.699 unità (6,6% sul totale) a causa di una drastica revisione amministrativa di essi (perché doppi o scaduti) avviata nel 1994 dal Ministero dell'Interno, che già nell'agosto aveva fatto registrare una diminuzione di circa 88.000 unità nel numero degli immigrati registrati dall'inizio dell'anno. Inoltre, i dati ufficiali non possono tenere conto degli immigrati presenti irregolarmente o clandestinamente nel nostro paese, una presenza visibile di cui cercheremo di definire la consistenza (Caritas Roma, 1994).

I dati che forniamo qui sugli stranieri regolarmente soggiornanti in Italia sono probabilmente ancora sovrastimati e, comunque, sono gli unici cui si possa fare ufficialmente riferimento. Al 1° gennaio 1995 essi erano 922.706, così ripartiti: comunitari 141.577 (UE: 15%) ed extracomunitari 781.129 (ec: 85%) di cui 111.612 provenienti da paesi a sviluppo avanzato (psa: 12% sul totale), 479.098 da paesi in via di sviluppo (pvs: 52% sul totale) e, infine, 190.419 dall'Europa dell'est (ee: 21%).

Comparando questi dati a quelli del 1° gennaio 1994 si nota un decremento generalizzato (UE - 7,4%; ec - 6,4%; psa - 4,9%; pvs - 10,8%) a eccezione degli immigrati provenienti dall'Europa dell'est (in particolare gli ex iugoslavi) tra cui c'è un aumento dell'8,8%. Questi dati mascherano un trend di aumento degli immigrati di tipo "fisiologico" per la già citata revisione dei permessi di soggiorno, trend di crescita testimoniato dalle comparazioni dei dati dal 1990 al 1993 e che a nostro avviso, anche se in parte ridimensionato, permane. Gli immigrati sono aumentati del 6,7% rispetto al 1992, del 7,2% rispetto alle presenze del 1991 e del 18% rispetto al 1990. Ancor più evidente risulta l'aumento dell'incidenza percentuale dei cittadini dei pvs passata dal 66,1% del 1990 al 66,9% del 1991, al 71,1% del 1992 e al 72,1% del 1993; l'aumento citato è legato soprattutto a un incremento di immigrati provenienti dai paesi dell'est europeo (9,6%; 13,5%; 14,9%; 17,7%); in costante diminuzione le quote UE (18,9%; 16,9%; 15,9%; 15,5%) e psa (15%; 13,5%; 13%; 12,4%). Come vedremo in seguito, la crescita degli immigrati è concentrata prevalentemente in alcune zone del nostro paese: le grandi città come Roma o Milano e, più in generale, il nord Italia.

Comparando questi stessi dati negli ultimi anni è possibile notare un costante aumento dei permessi di soggiorno rilasciati agli stranieri per motivi di lavoro, che sono passati da una percentuale del 31% nel 1989 (anno precedente all'entrata in vigore della Legge Martelli n. 39 del 1990) al 49% nel 1990, al 53% nel 1991, al 56% nel 1992 e 1993, al 57% nel 1994: se esistono un marcato aumento della percentuale dei lavoratori subordinati e una stabilità degli autonomi, si assiste a una parallela diminuzione dei disoccupati (dal 21% del 1990 al 12% del 1994; i quattro quinti dei disoccupati sono uomini; si sa però che molti di loro sono occupati in un circuito sommerso).

I dati nazionali (aggiornati al 1° gennaio 1994) ripartiti per età sono: da 0 a 18 anni il 2,7%; da 19 a 40 anni il 71,1%; da 41 a 60 anni il 18,9%; oltre i 60 anni il 7,3%. Confrontando questi dati con quelli degli anni passati si può notare come fino al 1992 ci sia stata una tendenza al ringiovanimento della popolazione straniera (2,4% di aumento percentuale di immigrati al di sotto dei 40 anni), ma come il 1993 sia stato caratterizzato da un leggero aumento degli ultrasessantenni (dal 6% al 7,3%).

La ripartizione per sesso ci aiuta a interpretare la strutturazione dei flussi e può essere utile per finalizzare l'intervento sociale: i maschi sono il 55,8%, le femmine il 44,2 % (aumento di oltre un punto in percentuale rispetto al 1992) a differenza della popolazione italiana dove le percentuali sono del 48,5 e del 51,5 (dati del censimento 1991). La consistente presenza femminile è da addebitare all'inserimento primario delle donne come lavoratrici (colf, ecc.). Al nord i maschi sono il 58,6% (lavori pesanti dell'industria), al centro c'è una tendenza a un maggior equilibrio (47,8% di femmine) e la spiegazione è semplice se si pensa alla numerosa comunità capoverdiana e filippina impegnata nel lavoro domestico; al sud si registra in generale quasi la stessa media nazionale, ma con un andamento molto differenziato regione per regione; nelle isole è forte in maniera omogenea la presenza maschile che arriva circa al 62% (pesca, agricoltura).

II continente più rappresentato all'inizio del 1995 tra gli immigrati in Italia è proprio l'Europa, con 376.216 presenze (364.869 alla fine del 1993) pari al 39,8%. Gli europei sono così suddivisi: il 38,5% (41,9% nel 1993) appartengono ai paesi della UE; il 9,8% (10,2%) ad altri paesi a sviluppo avanzato e, infine, il 51,9% (47,8%), pari al 20,6% sul totale nazionale, ai paesi dell'Europa orientale. L'incidenza percentuale della componente europea è stata in costante diminuzione fino al 1993, essendo passata dal 61% del 1970 al 31,1%, e quindi in netta ripresa per l'apporto della componente dell'est (dall'ex Iugoslavia quasi 90.000, circa 72.000 persone nel 1993, mentre nel 1992 erano poco meno di 45.000).

In questa particolare classifica, l'Africa è al secondo posto con 259.597 unità pari al 28,1% (29,1% nel 1993), anche se a livello di singole nazioni è nettamente in testa soprattutto con gli immigrati dal Maghreb (primo in assoluto è il Marocco con 92.617 presenze e, dietro i profughi dall'ex Iugoslavia e gli USA, c'è la Tunisia con 41.005 immigrati). Al terzo posto troviamo l'Asia con il 16,3% (17,5% nel 1993) sul totale delle presenze, quindi l'America con il 15,2% (16,2% nel 1993) ma con circa la metà degli immigrati provenienti dagli USA e dal Canada (in particolare gli statunitensi sono 56.714). Sono meno dello 0,5% coloro che provengono dall'Oceania e tutti da psa.

Oltre a quelle citate, le comunità maggiormente rappresentate in Italia sono quella filippina (oltre 40.000 presenze), albanese, senegalese, egiziana, cinese, brasiliana e polacca con valori compresi tra 30.000 e 20.000 individui per ogni gruppo; infine, è da ricordare che tra gli europei dell'UE presenti ci sono circa 37.000 tedeschi, quasi 26.000 inglesi e poco più di 25.000 francesi.

Gli stranieri presenti regolarmente sul territorio nazionale al 1° gennaio 1995 possono essere così ripartiti per aree geografiche italiane: il nord, cui spetta una preponderanza nella capacità produttiva e di conseguenza nelle possibilità occupazionali, ha attirato progressivamente un numero maggiore di immigrati attestandosi al 51,3%; il centro, area preponderante quando si trattava in prevalenza di flussi di rifugiati politici e di studenti, ha registrato un ridimensionamento al 30,8%; il sud ha avuto nel corso degli anni un aumento di circa l'1%, attestandosi al 10,8%, da riferire alle prospettive che esso offre per i lavori agricoli a carattere stagionale, oltre che a circostanze particolari, come gli avvenimenti d'Albania; le isole, grazie alle possibilità offerte dalla Sicilia nella pesca e nell'agricoltura e alla vicinanza geografica con i paesi del Maghreb, fanno registrare il 7,1%, superiore ai dati dell'ultimo anno (9% nel 1990, 8,5% nel 1991, 7,8% nel 1992 fino al minimo del 6,5% del 1993).

Tra le regioni il Lazio perde il primato e vede diminuire di circa un quarto la sua consistenza (- 22,5%), scendendo a 189.207 unità rispetto alle 244.067 del 1993. La prima regione d'Italia è la Lombardia con 206.700 persone (22,4% sul totale degli stranieri, +5,2% rispetto al 1993). Tuttavia, l'andamento degli ultimi mesi del 1994 ha evidenziato un saldo doppio di nuovi permessi rilasciati nel Lazio rispetto alla Lombardia (10.053 contro 4.880); il Lazio si conferma così come area di prima accoglienza e smistamento. La provincia di Roma rimane di gran lunga la "capitale degli immigrati" (173.459 permessi rispetto ai 144.601 della provincia di Milano).

Gli immigrati, spesso considerati degli invasori, costituiscono in realtà una percentuale abbastanza contenuta della popolazione residente, percentuale che diventa ancora più modesta quando dai dati complessivi vengono sottratti quelli relativi ai cittadini comunitari. L'incidenza degli extracomunitari (dati al 1° gennaio 1995) sulla popolazione residente (dati ISTAT) è così ripartita: 0,7% al sud, 1% nelle isole, 1,9% al nord, 2,6% al centro (3,6% nel Lazio). È risaputo che gli immigrati tendono a concentrarsi nelle città, dove si crede sia più agevole trovare lavoro, e così a Roma essi sono il 4,6% rispetto ai residenti e a Milano il 3,7%. A livello nazionale la percentuale degli stranieri sul totale dei residenti è scesa all'1,6% (1,7% nel 1993) mentre, considerando solo gli extracomunitari, è poco meno dell'1,4%.

Nel 1990 l'Unione europea contava oltre 14 milioni di stranieri che rappresentavano il 4,1% della popolazione residente con forti diversificazioni percentuali rispetto al paese di riferimento, dal 9,1% del Belgio (il caso del Lussemburgo con una percentuale del 27% è da considerare una situazione particolare), l'8,4% della Germania e il 6,4% della Francia all'1,4% dell'Italia (oggi 1,7%) e all'1,1% di Spagna e Portogallo. Altri 2.177.000 immigrati erano presenti nel 1990 nei paesi dell'EFTA (Associazione Europea di Libero Scambio), pari al 6,7% della popolazione residente (con punta percentuale massima in Svizzera con il 16,5%). La media europea era considerata di circa il 4,7% della popolazione residente, con l'Italia, come si è detto, in una delle ultime posizioni con l'1,4% (oggi 1,7 %).

I dati fin qui riportati indicano comunque una sottostima del fenomeno complessivo, poiché gli stranieri si presentano come una popolazione difficile da censire, data la loro mobilità sul territorio e la componente irregolare e clandestina, in aumento, anche se contenuto, man mano che ci allontaniamo dalle scadenze fissate dalla legge 39/90 (l'aumento è quantificato in circa 3.000 persone). E' da tener presente come questi numeri possano gonfiarsi o ridimensionarsi in rapporto a situazioni internazionali particolari o in rapporto a periodi dell'anno: pensiamo, ad esempio, al lavoro stagionale nelle campagne del napoletano o in Puglia. La presenza illegale, certamente più consistente, è data da immigrati regolarmente entrati in Italia, che solo in un secondo momento, restando oltre i termini del permesso di soggiorno, diventano irregolari; i clandestini in senso stretto, legati a lavori stagionali, invece, sono in parte diminuiti dopo l'entrata in vigore della Legge Martelli e l'introduzione del visto d'ingresso per molti paesi per i quali prima non era necessario.

In definitiva, facendo un po' di calcoli si può ricavare come gli immigrati provenienti da paesi poveri o con gravi crisi siano circa 650.000, a cui si devono aggiungere gli illegali non compresi nelle cifre ufficiali, per un totale ipotizzato di meno di un milione di stranieri. Un numero, questo, che nei prossimi anni potrà aumentare di circa 30.000 unità annue (praticamente quello che sta avvenendo attualmente con una situazione di programmazione a zero) e arrivare a una crescita di 60-90.000 unità annue, se le norme diverranno più aperte o se i fattori di espulsione dai paesi poveri aumenteranno. In termini di forza lavoro le presenze previste per il 2000 potranno variare tra 800.000, praticamente la consistenza attuale, e quasi 1.300.000 unità nell'ipotesi massima, pari rispettivamente al 3,3% e al 5,3% della forza lavoro italiana (CENSIS, 1993). Le cifre riportate, data la loro esiguità, non dovrebbero spaventare le autorità politiche che volessero realmente affrontare il problema dell'immigrazione a partire dai numeri e non dai pregiudizi. Si fa sempre più urgente la necessità di avviare sereni processi di integrazione e di tutela, avviando politiche che riducano la componente clandestina e garantiscano pari diritti a tutti.

OLTRE LE CIFRE

Nel vuoto prima giuridico-amministrativo e poi di chiare indicazioni di politica sociale, le associazioni di volontariato disseminate per l'Italia hanno da un lato creato una fitta rete di solidarietà con gli immigrati garantendo un minimo di risposta alle domande primarie (vitto, alloggio, ascolto e orientamento e in qualche caso assistenza sanitaria), e dall'altro hanno operato affinché ci si facesse carico ufficialmente e realisticamente del problema (Di Liegro, Pittau 1990).

In particolare, i dati raccolti da questi centri, completando le rilevazioni ufficiali, fanno ulteriormente emergere come il fenomeno immigratorio sia estremamente diversificato, nel territorio e nel tempo e anche per quel che riguarda le caratteristiche del progetto di migrazione. Si compone una mappa delle presenze di immigrati alquanto fluttuante, con luoghi che si riempiono o si svuotano a seconda della stagione (pensiamo alle zone agricole del napoletano o dell'Emilia in periodo di raccolto), con contingenti di persone provenienti da nazioni diverse in rapporto alla situazione politica, sociale ed economica di quel particolare paese (pensiamo alla Polonia nel 1986, agli altri paesi dell'est nel 1989, all'Albania o al Pakistan nel 1990, alla Somalia e all'ex Iugoslavia attualmente), agli accordi internazionali (in particolare le accelerazioni o i rallentamenti delle migrazioni in rapporto alla politica dei visti: recentemente per i paesi del Maghreb), alle guerre recenti o in corso (Sudan, India, Eritrea, Somalia, Golfo Persico, ex Iugoslavia, ecc.) o semplicemente alle tradizioni (etiopi e somali).

Ma in questo variegato mondo di lingue, culture, tradizioni diverse, ci sono alcuni dati assimilabili e di grande importanza. Sono soprattutto persone giovani (20-35 anni); rilevazioni più recenti mostrano un modesto ma costante aumento di bambini (anche nati in Italia) e anziani (specie tra gli sfollati da zone di guerra o, in genere, provenienti dall'est). In un primo momento si è trattato di una immigrazione soprattutto maschile; attualmente avviene una progressiva equiparazione tra contingenti maschili e femminili, ma con rapporti che cambiano in relazione alla zona considerata. Nelle città (sede di ambasciate, agenzie di emigrazione, associazioni) le donne sono in costante aumento, e per alcune etnie sono in percentuale maggiore rispetto agli uomini; nelle città marittime e nelle campagne la presenza è ancora quasi esclusivamente maschile. Quasi tutti gli immigrati hanno un livello d'istruzione buono (in particolare gli arabi del Medio-Estremo Oriente e coloro che vengono dal Corno o dal centro-ovest dell'Africa); provengono da gran parte dei paesi in via di sviluppo (i maghrebini nei porti, in Sicilia ma anche a Milano; senegalesi e centroafricani in Toscana e Puglia; etiopi e somali nel Lazio; peruviani nelle grandi città). Sono estremamente mobili da una parte all'altra della penisola in rapporto all'offerta di lavoro; sono d'estrazione sociale medio-bassa (in particolare i nordafricani), ma anche appartenenti alla media borghesia (soprattutto i somali, gli etiopi, i pakistani). Provengono prevalentemente dalle grandi città, già tappa di una migrazione interna al loro paese (Colasanti, Geraci, Pittau, 1991).

Tra gli immigrati provenienti da pvs, ufficiali, irregolari e clandestini, possiamo trovare (Melotti, 1990; Geraci, 1995):

1. Coloro che ritengono di restare in Italia solo temporaneamente, in attesa di recarsi in altri paesi che li accoglieranno ufficialmente (Canada, USA, Australia Nuova Zelanda). Per avviare le pratiche sono costretti a rimanere in Italia per un tempo più o meno lungo (tre o quattro anni): si appoggiano a parenti, amici, o associazioni umanitarie (sono prevalentemente etiopi e recentemente individui provenienti dall'est Europa); ci sono anche persone singole o piccole famiglie che, provenienti da paesi anglofoni o francofoni, si sono viste respinte dall'Inghilterra o dalla Francia e attendono l'occasione per tornarvi. Possiamo denominare questo gruppo "gruppo dei migranti" propriamente detti.

2. Coloro che vogliono lavorare e risparmiare per fare ritorno in patria e iniziare o continuare qualche attività (soprattutto i nordafricani e gli asiatici del Bangladesh e del Pakistan). In questo gruppo di presenze occasionali "pro tempore", a volte di alcuni anni, vanno aggiunti i lavoratori stagionali (anche centroafricani), che restano per qualche mese, ingaggiati da "mercanti di manodopera'' e tutti soggetti a prevaricazioni e sfruttamento. Possiamo denominare questo gruppo, con connotazione prevalentemente maschile, "gruppo delle presenze occasionali" e "lavoratori stagionali".

3. Coloro che vogliono stabilirsi definitivamente in Italia; hanno un lavoro più o meno continuativo; spesso sono profughi che apprezzano la loro attuale condizione e vogliono inserirsi; altri hanno intessuto rapporti affettivi, magari durante gli studi, e non hanno intenzione di tornare in patria. Queste sono "presenze stabili".

A queste categorie "classiche" di immigrati oggi possiamo aggiungere almeno altri due gruppi che divengono sempre più consistenti (Bonetti, 1994): 4. Gli "immigrati d'assaggio'', provenienti da paesi vicini (dal Maghreb e dall'est dell'Europa) attratti dall'immagine di un Occidente opulento e ricco, che pur non avendo un vero e proprio progetto migratorio "provano" l'Italia motivati dall'aspettativa di un facile guadagno; di fronte alle difficoltà oggettive spesso non possono realizzare i loro sogni e tornare in patria; cercano dunque di risparmiare il più possibile, approfittano di ogni occasione assistenziale, accettano lavori occasionali e precari a volte al limite della legalità o, in una minoranza di casi (purtroppo i più noti che occupano le pagine di cronaca nera), decisamente illegali. Il tutto con l'obiettivo di tornare a casa con i simboli della riuscita.

5. Di contro, sempre di più sono gli "emigrati per restare" (ultimamente molti provenienti dall'America Latina) per i quali il progetto del rientro in patria assume un valore simbolico più che essere un vero e proprio obiettivo, anche perché per rientrare dovrebbero avere la certezza che potranno vivere in condizioni migliori di quelle che li hanno costretti a partire.

IMMIGRAZIONE E SALUTE: ASPETTI NORMATIVI

Il binomio immigrazione e salute presenta, anche sul piano normativo, alcune difficoltà che derivano dal fatto che le scelte di politica sanitaria spesso non hanno potuto, o voluto, prescindere da quelle che regolano e controllano l'emigrazione: sono due scenari politici, e quindi normativi, peraltro di per sé abbastanza confusi e rigidi, che si incontrano e spesso si scontrano (Geraci, 1994).

Eppure la Costituzione italiana, come tutte le legislazioni moderne, recepisce una graduale ma accentuata equiparazione dello straniero al cittadino nel godimento di fondamentali libertà e nella tutela di specifici interessi e diritti anche di natura non economica. Così vale la pena ancora ricordare che essa, all'articolo 2, sottolinea il riconoscimento e la garanzia dei diritti inviolabili dell'uomo e all'articolo 32 recita che: "La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti". La tutela della salute di ogni individuo risponde a un'esigenza di solidarietà umana e, contemporaneamente, a una logica di prevenzione collettiva. L'indicazione costituzionale, così come di tutti i documenti presi in esame, ha però natura programmatica e non attuativa. Sono affidate al legislatore l'individuazione e la determinazione degli strumenti, dei tempi e dei modi di attuazione della tutela della salute (Pittau, 1989; Baglio, Loiudice, Geraci, 1993). Da ciò si può comprendere come, di fatto, per anni l'immigrazione da pvs in Italia non sia stata né regolamentata né in qualche modo tutelata. Per la legge molti tra gli immigrati presenti nel nostro paese non esistevano, non comparivano nelle statistiche, non potevano accedere ai servizi, anche a quelli più elementari. Per anni migliaia di "uomini ombra'' hanno vissuto accanto a noi senza avere neanche il diritto di crearsi una famiglia, fare figli, ammalarsi. morire. Infatti, una complessa normativa (diverse decine di leggi, decreti e circolari) regolamenta il "diritto" alla salute degli immigrati con evidenti dimenticanze e smagliature.

Cercheremo di delineare alcuni elementi base, rimandando per eventuali approfondimenti a testi specifici (Colasanti, Geraci, 1990; Nascimbene, 1988; Bonetti, 1993). Possono accedere ordinariamente alle prestazioni erogate dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN) solo i cittadini stranieri regolarmente presenti e residenti che svolgono un lavoro che dà titolo all'assicurazione obbligatoria contro la malattia (non importa se si tratta di lavoro come dipendenti, autonomi o liberi professionisti), iscritti obbligatoriamente al SSN; per quanto riguarda l'onere contributivo, trovano applicazione le stesse disposizioni previste per gli italiani appartenenti a quelle categorie. La contribuzione dei lavoratori dipendenti resta così fissata a partire dal 1991: per la fascia fino a 40 milioni, 0,90% a carico del lavoratore e 9,60% a carico del datore di lavoro; per la fascia da 40 a 100 milioni, 0,40% a carico del lavoratore e 3,80% a carico del datore di lavoro. Per i lavoratori autonomi (i professionisti, i non mutuati) l'aliquota è del 5% fino a 40 milioni e del 4% tra i 40 e i 100 milioni. Per la fascia di reddito oltre i 100 milioni non è dovuto alcun contributo. Trattandosi di lavoratori dipendenti è il datore di lavoro che, oltre a versare all'INPS la parte di contributo a suo carico, versa mensilmente anche la parte a carico del lavoratore trattenendola sulla sua retribuzione. Invece i lavoratori autonomi (artigiani, commercianti, coltivatori diretti)e i liberi professionisti devono versare personalmente la contribuzione dovuta, secondo importi e modalità differenziati a seconda delle categorie di appartenenza. I pensionati, titolari di una pensione di importo inferiore ai 18 milioni di lire, non devono pagare alcun contributo: se la pensione supera i 18 milioni, è dovuto un contributo dello 0,90% sull'intero importo (legge n. 407/1990, art. 5).

Per quanto riguarda gli stranieri disoccupati valgono queste precisazioni: in forza del decreto legge 29 dicembre 1990 n. 415, i cittadini extracomunitari, regolarmente residenti in Italia e iscritti nelle liste di collocamento, sono equiparati ai cittadini non occupati, iscritti nelle liste di collocamento, per quanto riguarda l'assistenza sanitaria garantita in Italia dal SSN e il relativo obbligo contributivo. Pertanto i lavoratori che hanno dimostrato di non aver conseguito nell'anno 1990 alcun reddito in Italia e all'estero sono esonerati dall'obbligo del pagamento di un minimale (lire 750.000). Tale disposizione è stata riproposta periodicamente, anche se con qualche "buco", con decreti, ultimo dei quali il n. 20 del 21 gennaio 1995. Anche i rifugiati, sprovvisti di reddito, non sono tenuti al pagamento di un minimale contributivo, in quanto sono pienamente equiparati agli italiani ai fini previdenziali e assistenziali.

Gli stranieri, che non sono assicurati a titolo obbligatorio, possono iscriversi a richiesta al Servizio Sanitario Nazionale (art. 63, legge 23 dicembre 1978, n. 833; art. 5, decreto legge 663/1979 nel testo modificato dalla legge di conversione 29 febbraio 1980, n. 33). Competente a determinare le misure e la modalità di partecipazione alle spese è il Ministero della sanità con propri decreti. L'ultimo decreto, emanato in data 8 ottobre 1986, prevede una contribuzione pari al 7,50% del reddito posseduto dall'interessato in Italia e all'estero nell'anno precedente l'iscrizione, reddito da documentare o con l'esibizione di apposita certificazione o con una dichiarazione di responsabilità. In caso di mancanza di reddito deve essere comunque pagato un minimale annuo di 750.000 lire (pagamento dal quale sono da qualche anno esonerati i disoccupati). La contribuzione deve essere versata all'INPS riempiendo una determinata scheda e utilizzando appositi bollettini. Quindi, con la ricevuta del versamento effettuato, l'interessato si presenta alla USL di residenza, compila una scheda anagrafica ed effettua l'iscrizione vera e propria, che vale per sé e per i propri familiari a carico.

Rispetto alla generalità degli stranieri assicurati a titolo volontario, sono previste condizioni di maggior favore per gli studenti stranieri e alla pari (d.m. 8 ottobre 1986), derogando al contributo in percentuale e prevedendo una partecipazione ridotta in misura fissa (dal 1987 302.000 lire per gli studenti percettori di sole borse di studio e 425.000 lire per quelli alla pari), che però non ha efficacia per eventuali familiari a carico.

Secondo il D.P.R. 24 dicembre 1992 che ha cercato di mettere ordine alla normativa, è possibile identificare nell'ambito degli stranieri non residenti presenti in Italia le seguenti categorie:

1. I turisti, i profughi e i nomadi che devono far fronte alle spese per le cure urgenti; in caso di insolvenza le USL devono rivolgersi al Ministero dell'interno per il rimborso, tramite le competenti prefetture.

2. I profughi in attesa del riconoscimento della qualifica per i quali l'assistenza sanitaria viene erogata dalle USL o da altre strutture sanitarie con oneri a carico del Dipartimento della protezione civile.

3. Titolari di pensione italiana ai quali sono garantite gratuitamente le prestazioni urgenti per malattia, infortunio e maternità. 4. Collocati alla pari.

5. Studenti non residenti, ovvero stranieri con permesso di soggiorno per motivi di studio, che non abbiano la residenza o comunque non siano iscritti al SSN. Per questa categoria di stranieri "è prevista all'atto dell'ingresso in Italia l'assicurazione obbligatoria per le prestazioni obbligatorie urgenti mediante pagamento del premio assicurativo dell'apposita polizza tipo con I)INA, prevista dalla convenzione sottoscritta dai Ministeri dell'interno e della sanità con il medesimo istituto assicuratore"

Le stesse norme che disciplinano l'iscrizione volontaria al ssN prevedono che gli stranieri presenti sul territorio nazionale e non iscritti al Servizio siano comunque tutelati in caso di ricovero urgente ospedaliero per malattia, infortunio e maternità, tuttavia dietro corresponsione di una retta di degenza da determinare con decreto del Ministero della sanità: trattandosi di presidi convenzionati, la retta viene fissata dalla regione competente. Ai sensi del decreto ministeriale 8 settembre 1994, le rette sono state ridefinite e portate a 2.400.000 lire (276.000 nel 1987, 1.430.000 nel 1490, 2.015.000 nel 1992) al giorno per l'alta specialità (cardiochirurgia, ematologia, grandi ustionati, nefrologia con trapianti e dialisi, neurochirurgia, rianimazione e terapia intensiva, unità coronarica) e a 560.000 lire (80.000 nel 1980, 335.000 nel 1990, 470.000 nel 1992) al giorno per le altre strutture. Inoltre, il decreto ha inserito tra le strutture ad alta specialità le emergenze, la cardiologia medica, la neuroriabilitazione, la pneumologia oncologica, la radioterapia oncologica, le malattie vascolari e la ginecologia oncologica e ha specificato che anche l'aspetto pediatrico va considerato tra esse.

Queste somme sono evidentemente troppo alte, rispetto alle modeste possibilità finanziarie degli immigrati. Per i casi degli stranieri indigenti può intervenire il Ministero dell'interno che, quando possibile, si rivale sui Consolati esteri; ciò, d'altra parte, esplica un impatto negativo sul rinnovo del permesso di soggiorno.

CONSIDERAZIONI DI POLITICA SANITARIA

Quando il fenomeno "immigrazione" è ufficialmente affiorato ed è stato "regolato" con leggi dello stato (prima nel 1986, quindi nel 1990 con la legge n. 39 conosciuta come Legge Martelli), in campo sanitario o si è cercato di applicare i dispositivi normativi già esistenti, e certamente non sperimentati su una popolazione straniera numericamente consistente ed eterogenea per progetto e aspettative, o il problema è stato affrontato prevalentemente in termini di emergenza, con le conseguenti quanto inadeguate proposte di controlli e blocchi alle frontiere.

Proprio questo secondo modo di affrontare il tema, che periodicamente riaffiora nella preoccupazione dei nostri politici (recentemente la stampa ha riportato dichiarazioni di questo tono per un presunto rischio di lebbra o malattie sessualmente trasmissibili legate alla prostituzione o ancora più fantasiosa mente per il rischio d'importazione del virus Ebola), sottolinea una consolidata e superficiale coscienza comune che traduce la medicina degli immigrati come rischio d'importazione delle malattie tropicali. È la sindrome di Salgari (Colasanti, Geraci, Pittau, 1991; Geraci, Marceca, Colasanti, 1991; Morrone, 1993). Senza aver mai visitato i paesi tropicali, Salgari scriveva sognando a occhi aperti di mondi dove quei dati di diversità che egli traeva dalla consultazione nelle biblioteche servivano ad alimentare la categoria del meraviglioso che permea i suoi libri. Non deve quindi sorprendere l'ampio dibattito che il problema della salute degli immigrati, dello "straniero" in genere, suscita sia a livello politico che sociale. Lo straniero, solo per il fatto che è esterno al tessuto sociale indigeno", solo per il fatto che viene da lontano, tanto più se da paesi "poveri", poco conosciuti, con culture diverse, con esigenze ritenute diverse, viene visto come persona comunque da controllare, da tenere d'occhio, anche e soprattutto dal punto di vista sanitario.

È un'idea insita nella nostra società, retaggio di una stona che ha sempre visto l'Italia attraversata da ondate migratorie interne ed esterne più o meno consistenti. Non è un caso che fin dal Concilio di Nicea (325) si sia stabilito che ogni città dovesse avere un proprio ricovero per pellegrini (gli immigrati di allora), infermi e poveri (di cui allora, e nei secoli successivi, si occupavano le strutture ecclesiastiche) o che intorno all'anno Mille i più grossi e prestigiosi ospedali della penisola siano sorti lungo le maggiori strade che l'attraversavano. Il pellegrino era colui che aveva bisogno d'aiuto sociale e sanitario lungo i suoi spostamenti, ma spesso poteva essere portatore di malattie e come tale prontamente isolato; nel 1300, all'epoca della peste, gli stati italiani istituirono degli uffici "Pro Conservatione Sanitatis", un vero e proprio sistema di posti di blocco con guardie e custodie lungo le vie d'accesso alle maggiori città. Più o meno in quel periodo sorsero un po' ovunque Ospedali Nazionali, nosocomi voluti e gestiti dai governi stranieri per tutelare soprattutto i propri cittadini con problemi di salute residenti in uno stato estero (Nicoli Aldini et al.. 1992).

In epoca più recente, l'istituto della Quarantena presso i porti e le frontiere, e l'organizzazione della "Polizia Sanitaria" con compiti di sanità pubblica hanno progressivamente rafforzato il binomio straniero-malattia. Maggiori timori, dubbi, perplessità nascono se al termine straniero si sostituisce la parola l'immigrato", soprattutto se ';extracomunitario". Superando questo pregiudizio sanitario, ci sembra opportuno fare alcune considerazioni sulla normativa attualmente in vigore che regola la materia.

Il mandato costituzionale circa la tutela della salute individuale e collettiva è stato trasferito con la legge n. 833 del 1978 al SSN con la previsione di una copertura assicurativa obbligatoria per tutti i residenti; pensata sostan2ialmente per una popolazione lavorativa e stanziale, di fronte a una discreta ma progressiva presenza di stranieri prevalentemente comunitari o rifugiati politici e studenti, alla fine degli anni '70 è stato anche introdotto il dispositivo dell'assicurazione a titolo volontario dietro un corrispettivo, come precedentemente riportato, fortemente diversificato in rapporto al tipo di permesso di soggiorno. Ciò ci porta a una prima valutazione sul piano programmatico: nel corso dell'ultimo decennio infatti le caratteristiche dell'immigrazione in Italia si sono notevolmente modificate. Non solo oggi prevale l'immigrazione per motivi di lavoro, ma questa ha assunto una dimensione quantitativamente rilevante. La copertura a titolo volontario poteva andare bene per chi ha i mezzi finanziari sufficienti o un chiaro, stabile e possibile progetto d'integrazione, ma non per chi giunge sprovvisto di tutto e con la sola voglia di lavorare (Geraci, 1994); e ancora. pur prevalendo quella economica, le motivazioni che spingono a emigrare si sono diversificale, portando a una differenziazione dei permessi di soggiorno rilasciati; per ognuno dei quali, come abbiamo visto, esistono diversi modi amministrativi e contributivi per iscriversi al SSN. La volontarietà dell'iscrizione, le strettoie amministrative (una di tipo "temporale", e cioè la scadenza del permesso di soggiorno, una di tipo "spaziale", e cioè il requisito della residenza) se non anche legali (oltre ai clandestini, la presenza di immigrati costretti all'irregolarità per una lentezza o inadeguatezza degli attuali dispositivi legislativi: ricongiungimenti familiari, rifugiati de facto, ecc.), spingono a un ripensamento della filosofia di fondo dell'organizzazione sanitaria nazionale da cui le categorie più deboli o eterogenee vengono di fatto espulse. La preoccupazione non sempre emersa di garantire comunque dei livelli di assistenza gratuita per particolari situazioni (gravidanza e prima infanzia, alcune malattie infettive, disagio e disabilità fisica e mentale, ecc.) dovrebbe essere estesa a tutte le persone presenti più o meno stabilmente sul nostro territorio.

Ci sembra significativo notare come recentemente, almeno sul piano degli intendimenti, ci sia una inversione di tendenza da parte del Ministero della sanità; infatti il ministro Guzzanti ha rilasciato in una sede istituzionale (Commissione XII del 7. 2. 95) la seguente dichiarazione: "Mi è stata rivolta una domanda molto delicata. Devo dire che mentre per gli immigrati disoccupati sono riuscito in extremis - primo atto come ministro della sanità - a far approvare il decreto [D.L. 20 del 21. 1. 1995 sulla possibilità di iscrizione gratuita al ssN per immigrati regolari disoccupati] che ha risolto una situazione spinosa sotto gli aspetti morale e della sanità pubblica, per quanto riguarda gli immigrati irregolari, i profughi e quanti chiedono asilo il problema è estremamente delicato, perché, allo stato, è permesso esclusivamente l'intervento d'urgenza, cioè il ricovero ospedaliero, mentre voi parlate della necessità di assicurare un'assistenza sanitaria di base e preventiva. Mi dicono che vi è una certa contraddizione nell'impegno formale e ufficiale ad assistere una persona che non dovrebbe esistere. Mi rendo conto di questo, però, r>rescindendo per un momento dalla funzione di ministro della sanità, come persona che fa parte della sanità pubblica inorridisco. Come posso infatti ignorare che si tratta di persone che mettono a rischio la loro esistenza e che indirettamente potrebbero costituire un pericolo per la comunità nazionale? Questo e un problema che umanamente dobbiamo porci; poi vedremo di risolverlo e forse potremo avere preziose indicazioni".

La seconda considerazione è che appare impellente la necessità di intervenire almeno sul piano normativo-amministrativo: il numero elevato di decreti o leggi con richiami all'argomento, le tante circolari esistenti, l'instabilità di un diritto spesso sancito da decreti "a tempo" (all'inizio del 1995 circa 70.000 immigrati regolarmente presenti in Italia si sono visti "cancellati" dal ssN perché non era stato reiterato il decreto che prevedeva la possibilità di iscrizione gratuita al SSN per i disoccupati stranieri) e l'assenza di indirizzi e di interpretazioni univoche delle norme da parte del legislatore o di un'autorità amministrativa, l'eccessiva discrezionalità di applicazione delle norme, spesso in senso restrittivo soprattutto per gli immigrati irregolari, hanno reso difficile l'accesso al diritto alla salute, in alcuni casi addirittura impossibile. Un riordino e un'unificazione della normativa, con indicazioni chiaramente interpretabili dalle strutture e dagli utenti, che tengano conto delle considerazioni sul piano programmatico già esposte, non sono più rimandabili.

Ma ciò che vogliamo soprattutto sottolineare è l'importanza di un intervento sul piano organizzativo: dalla pianificazione di sistemi informativi pensati per questa nuova utenza, alla reale fruibilità dei servizi, e alla diffusione di quelle figure intermedie che possano, in rapporto al tipo di struttura, essere dei meri interpreti, dei facilitatori o dei mediatori culturali. E ancora è importante favorire la pluridisciplinarietà degli interventi pensati, grazie alla quale il sociologo, l'antropologo, ma anche l'assistente sociale e l'infermiere, possano partecipare all'organizzazione di servizi o campagne informativo-formative. Qualificanti ci sembrano la formazione e l'aggiornamento del personale sanitario a tutti i livelli, sia per eliminare pregiudizi e luoghi comuni che spesso ne condizionano l'operato, sia per fornire strumenti cognitivi, interpretativi e operativi in grado di permettere la gestione di questa realtà come componente stabile e non transitoria della nostra società.

L'ultima considerazione riguarda la necessità di valorizzare appieno l'esperienza del volontariato e del "privato-sociale", che in questi anni di assenza di intervento pubblico hanno saputo applicare modelli assistenziali efficaci e pertinenti. Il coinvolgerli sia a livello programmatico che organizzativo garantirà la non dispersione di una preziosa esperienza, la possibilità di "mirare" adeguatamente gli interventi da effettuare e di mediare l'incontro tra struttura e utente.

Il pensare a un'organizzazione sanitaria attenta alle diversità e alle minoranze non potrà che garantire un livello di assistenza migliore anche per i cittadini italiani.

MEDICINA E MIGRAZIONI: STATO ATTUALE

L'immigrato generalmente non mette in atto strategie preventive ma si rivolge ai servizi in caso d'urgenza o di malattia conclamata, quando cioè non può farne a meno. Così le informazioni sulle malattie infettive tratte dai ricoveri ospedalieri sono inficiate dalla selezione dei pazienti, a causa anche di quella politica sanitaria che ne impediva il ricovero se non in caso d'urgenza. I ricoveri riguardano così i casi più gravi, divenuti tali spesso per mancanza di assistenza di base e di minime misure di prevenzione o protezione. In tal modo, tutte queste informazioni non possono essere assunte come riferimento per programmare una politica sanitaria adatta. In questa difficoltà di reperire dati oggettivabili, secondo i modelli epidemiologici attuali (non solo per la mancanza di una rete ufficiale di rilevazione dati, ma anche per l'eterogeneità e dinamicità della popolazione presa in esame, per la mancanza di un "denominatore" reale), l'esperienza dei centri di assistenza sanitaria gestiti dal volontariato e di quelle poche strutture pubbliche che hanno spesso "rischiato" per garantire il diritto alla salute assume un valore quasi assoluto. Ambulatori medici assimilabili a quelli di primo livello del ssN, sotto la spinta di gruppi e associazioni di volontari, sono sorti in molte grandi città (Roma, Milano, Bologna, Genova, Palermo, Messina, Torino, Pisa, Firenze)e in alcuni piccoli centri interessati dal fenomeno (Manfredonia, Mazara del Vallo, Matera, Ladispoli, ecc.) (Geraci, 1991b). Più o meno integrati con altri servizi (esistono, come abbiamo detto, rari esempi di coabitazione tra il settore pubblico e quello privato - Brescia, Bologna, Roma - sempre segnati da molte difficoltà giuridicoamministrativo-organizzative), hanno tutti operato con la massima professionalità e competenza (la collaborazione con istituti universitari, con l'Istituto superiore della sanità, con enti di ricerca italiani ed esteri ne sottolinea l'alto livello raggiunto); in questi anni hanno così maturato un'esperienza unica e preziosa che potrà essere utile per la programmazione di interventi sanitari a livello pubblico per gli immigrati, sempre che lo stato, dovizioso di mezzi ma spesso carente in sensibilità ed elasticità (necessarie per condividere esperienze e servizi con gli stranieri), voglia e sappia servirsene (Bandera, Gebru, 1989). In varie ricerche multicentriche (Lemma et al., 1990; Cerami et al., 1992; Morrone, Passi, Fazio, 1992; Geraci, 1995), ciò che appare evidente è che gli immigrati da pvs hanno una salute pressoché integra al loro arrivo in Italia. Questo dato di fatto è stato definito effetto migrante sano, ed è dovuto a un'autoselezione di chi decide di emigrare, che generalmente è forte, giovane, con più spirito di iniziativa, più stabilità psicologica, in una parola più sano, tenendo presente che il proprio corpo, insieme alla capacità lavorativa, è l'unico mezzo di scambio, almeno inizialmente, che si ha con la nuova società. Nel paese ospite avviene un'ulteriore selezione a rovescio, per cui molti stranieri, avendo durante la loro permanenza contratto malattie croniche invalidanti, ritornano nel paese d'origine (Costa, 1993). Queste considerazioni hanno valore relativo per i rifugiati, per i quali l'emigrazione non è stata una scelta, e sul cui corpo vi sono i segni delle condizioni in cui si sono consumati l'esilio e le forme di repressione e di violenza subite.

Purtroppo, il patrimonio salute in "dotazione" all'immigrato viene, più o meno rapidamente (l'intervallo di benessere - il periodo medio cioè che trascorre dall'arrivo in una data città all'utilizzo dell'ambulatorio medico - varia mediamente dai dodici mesi dell'esperienza romana agli ottanta giorni di quella genovese), dissipato per una serie di "fattori di rischio" quali: il malessere psicologico legato alla condizione d'immigrato, la mancanza di lavoro e reddito, la sottoccupazione in lavori rischiosi e non tutelati, il degrado abitativo in un contesto diverso dal paese d'origine, l'assenza del supporto familiare, il clima e le abitudini alimentari diverse, che spesso si aggiungono a una condizione di status nutrizionale compromesso, la discriminazione nell'accesso ai servizi sanitari. Appaiono così quelle che possiamo definire malattie da disagio o meglio da degrado: patologie da raffreddamento con continue recidive, da cattiva alimentazione, malattie traumatiche; disturbi acuti delle vie aeree, dell'apparato digerente, del sistema osteo-articolare ma anche di interesse genito-urinario, odontostomatologico, dermatologico. Inoltre, si possono individuare delle malattie ancora non specifiche dell'immigrato ma indicanti uno stato di estrema emarginazione: sono le malattie della povertà propriamente dette, e cioè la tubercolosi (tbc), la scabbia, la pediculosi, alcune affezioni fungine e altre veneree (Geraci, 1992c; Costa, 1993; Lemma et al., 1990; Morrone, Passi, Fazio, 1992).

E sulla tubercolosi vale la pena soffermarsi; essa è indubbiamente la malattia che più indica l'incapacità di un paese di accogliere degnamente gli stranieri: è la malattia delle classi sociali inferiori, di coloro che hanno, per cause esogene o endogene, un abbassamento delle difese immunitarie. È una tipica malattia sociale diffusa nei gruppi caratterizzati da un basso livello economico. Negli Stati Uniti gli aumenti di mortalità per tubercolosi sono stati associati alle ondate di immigrazione, soprattutto quelle di soggetti costretti a vivere in condizione di emarginazione. Le comunità di eschimesi e indiani presenti in Canada hanno fatto registrare una media annuale di incidenza della tubercolosi (168 casi per 100.000) molto più alta di quelle autoctone. In Olanda gli immigrati di sesso maschile compresi tra i 20 e i 39 anni costituiscono la fascia con il rischio maggiore di malattia. Il British Medical Research Council ha denunciato nel 1983 in Inghilterra e nel Galles, fra gli immigrati asiatici provenienti dalla penisola indiana, un'alta percentuale di varie forme di tubercolosi polmonari ed extrapolmonari. In Francia, rispetto alla popolazione del luogo, il rischio di infezione è tre volte maggiore per gli stranieri europei, sei volte maggiore per gli algerini, trentanove volte maggiore per gli immigrati provenienti dal Mali e da venti a cinquanta volte superiore per gli altri africani e asiatici.

Il rischio di contrarre la malattia tubercolare nel paese di immigrazione aumenta in relazione alle difficili situazioni socio-economiche e diviene alto per coloro che provengono da zone geografiche ad alta endemia. In queste popolazioni, inoltre, sono più frequenti i rischi di un'antibiotico-resistenza dei ceppi batterici responsabili dell'infezione.

In Gran Bretagna solo nell'1,6% dei malati è possibile mettere in evidenza bacilli resistenti ad almeno un antibiotico. Fra gli immigrati è stata riscontrata un'antibiotico-resistenza nel 7,5% dei casi di primo accertamento e nel 12,8% dei casi di recidiva. Negli Stati Uniti è stato verificato che un terzo degli indocinesi malati di tubercolosi era stato infettato da bacilli resistenti ad almeno un farmaco.

La tubercolosi, a ragione, deve essere quindi considerata una malattia della povertà e dell'emarginazione sociale, e questo è ancor più evidente se si esamina la situazione italiana, in particolare il rapporto che essa ha con le migrazioni internazionali. Teoricamente, infatti, l'immigrazione di popolazioni ad alta prevalenza di infezione tubercolare in aree a bassa prevalenza non costituisce un grosso rischio epidemiologico per il fatto che (Salmaso, 1994):

1. A emigrare, così come è confermato in vari studi a carattere nazionale e internazionale, sono individui giovani e sani.

2. Nel paese ospite esiste generalmente un sistema sanitario sia di sorveglianza, sia curativo adeguatamente sviluppato che annulla quasi totalmente i rischi per la popolazione residente.

3. Attualmente abbiamo a disposizione dei presidi farmacologici adeguati per una efficace profilassi e per il controllo della malattia.

Purtroppo, le condizioni di degrado sociale e ambientale in cui l'immigrato si viene a trovare nel paese ospite rendono il suo rischio globale di malattia e di contagiosità tubercolare addirittura superiore a quello dei suoi coetanei rimasti in patria. In particolare gli squilibri dietetici, le infezioni intercorrenti e lo stress globale moltiplicheranno il rischio di riattivazione endogena, mentre la promiscuità abitativa in ambienti malsani moltiplicherà il rischio di prima infezione e di reinfezione esogena (Passi, Picardo, Morrone et al., 1990). Si noti che i climi freddi influiscono negativamente sia sulle probabilità di contagio (lunga permanenza in luoghi chiusi) che sulla resistenza individuale alla progressione della malattia (bilancio energetico sfavorevole).

La tendenza all'aumento o, meglio, al non decremento della tbc in Italia può essere spiegata anche nei termini sopra descritti. I nuovi focolai sembrano concentrarsi proprio nei gruppi di popolazione a rischio in rapporto alle proprie opportunità di vita e di inserimento nel tessuto sociale, con la possibilità di diffusione dell'infezione in maniera quasi esclusiva nel proprio gruppo, con la creazione di un circolo vizioso che, in mancanza d'interventi di tutela sanitaria, può ancora una volta creare separazione ed emarginazione (Besozzi et al., 1991). Interessante è la valutazione del fatto che, per quanto riguarda l'immigrazione, il tempo intercorso tra l'arrivo in Italia e l'esordio della malattia, in 143 immigrati ammalati presi in carico negli ultimi sei anni dal Poliambulatorio Caritas di Roma, era di oltre sei mesi nel 64,2% dei casi e di almeno un anno nel 43,6% (Scano et al., 1994); ciò potrebbe indicare soprattutto la concorrenza di fattori ambientali locali nel favorire lo sviluppo della malattia e l'importanza in particolare del degrado socio-abitativo in cui una buona parte degli immigrati vive. La precarietà del loro inserimento sociale, spesso l'irregolarità e la clandestinità, un'estrema mobilità, la scarsità di risorse economi che fanno sì che i normali schemi di controllo e di chemioprofilassi spesso non possano essere adottati.

Il problema della compliance e la possibilità di accedere ai servizi sanitari di diagnosi e cura in modo gratuito costituiscono le reali emergenze di questa situazione, e non tanto gli ipotetici controlli obbligatori che potrebbero "colpevolizzare" l'immigrato agli occhi dell'opinione pubblica, causando forse una "fuga" dall'ufficialità da parte dello straniero.

Queste considerazioni ci riportano a quel tipo di patologia degli immigrati che tanto fa discutere e allarma e a cui abbiamo già accennato: le malattie da importazione. Ci si aspetterebbe che tali patologie, diffuse in paesi in cui sono presenti in fom7a endemica condizioni patologiche di natura infettiva e parassitaria, venissero "trasportate" fra di noi dagli immigrati. Nelle casistiche dei vari centri sanitari per immigrati, la frequenza di queste malattie è molto limitata, essendo esse da noi scarsamente propagabili per mancanza spesso del vettore. La popolazione ospitante resta pressoché immune da tali malattie, anche perché esiste nel paese di immigrazione un sistema di sorveglianza collaudato. Elemento nuovo in questo quadro potrebbe essere costituito dall'infezione da HIV; ma studi su campioni di popolazione immigrata presente sia regolarmente che clandestinamente in Italia hanno nuovamente ridimensionato il problema (Zurlo, Geraci, 1991; Salmaso et al., 1994; Passi, Picardo, Morrone, et al., 1990). Nonostante, a volte, provengano da aree endemiche (Africa dell'ovest), gli immigrati in Italia sono al momento per lo più indenni dall'infezione e anzi, condividendo a volte gli stessi "territori" dei tossicodipendenti (soprattutto legati alla prostituzione), possono infettarsi proprio da noi (Geraci, Pisani, Fornasiero, 1988; Morrone, Passi, Fazio, 1992).

A completare il quadro va ancora sottolineato che, contrariamente alle attese, la frequenza di problemi di salute mentale è bassa perché il fenomeno è relativamente recente. Dallo studio delle esperienze estere, sembra che ci si possa attendere un aumento di sindromi psicotiche più o meno gravi con l'aumentare del tempo di permanenza in Italia degli immigrati, allorché con drammaticità si evidenziano lo sradicamento dalla cultura originaria e l'acquisizione più o meno forzata di quella locale (Frighi, Cuzzolaro, 1987; Mazzetti, 1995).

Occorre precisare che il quadro precedentemente descritto è basato sull'esperienza attuale, e ha un valore limitato nel tempo, come del resto l'interpretazione dei flussi migratori in generale. Non siamo ancora in grado di prevedere in che modo incideranno realmente sullo stato di salute dell'immigrato le malattie a lunga incubazione, gli effetti dell'acculturazione, le modifiche fisico-psichiche che potranno comparire.

Ciò che abbiamo descritto finora è, semplificando molto, quella che potremmo definire l'espressione nosologica della malattia, con la classica divisione in patologie da importazione (di cui solo una piccola parte è costituita da condizioni trasmissibili e contagiose)e patologie acquisite, in cui prevalgono condizioni cataboliche (da depauperamento: malattie da degrado e povertà) ma nelle quali possiamo prevedere, in un futuro più o meno prossimo, la presenza di malattie anaboliche (da benessere e da stress: ipertensione, ipercolesterolemia, psicosi gravi).

Quella che realmente è la caratteristica della medicina delle migrazioni, dello stato di salute dell'immigrato è l'espressione sintomatologica, cioè la capacità e la possibilità del malato di esprimere la propria sofferenza: la fede religiosa diversa, il tribalismo, il tessuto interiore tradizionale, l'imprinting culturale della propria origine comportano che l'individuo malato interpreti come uno strumento accordato su una tonalità specifica la sofferenza che lo colpisce.

Analogamente, il medico valuta il malato non solo con la propria professionalità ma anche, e soprattutto, con la propria cultura spesso dissonante e impermeabile a messaggi eterogenei. Considerare questo aspetto ci sembra uno dei punti di partenza per programmare un intervento sanitario adeguato agli immigrati: ridurre la dissonanza culturale significa sostanzialmente ridurre la malattia (Colasanti, Geraci, Pittau, 1991; Di Cristofaro Longo, Morrone, 1995).

IMMIGRAZIONE, SALUTE E CULTURA

Negli ambulatori e nelle singole esperienze di nuovi medici che entrano nel campo dell'immigrazione, abbiamo spesso potuto cogliere una dialettica dei rapporti che può essere semplificata in tre grandi fasi (Colasanti, 1992; Morrone, Passi, Fazio, 1992; Diasio, Geraci, 1995). La prima fase, che possiamo definire dell'esotismo, vede il più intenso e articolato processo di produzione di "immagini dell'altro" Il medico si aspetta di trovare il paziente straniero, soprattutto se "colorato", affetto da chissà quali strane malattie: lo inquadra come vettore di morbi esotici, ogni sintomo viene interpretato al di fuori della normalità, si richiedono le più complesse indagini alla ricerca di una sicura malattia tropicale ben occultata. La ricerca di un potenziale malato, che sia tale in virtù di un suo contatto con il pericolo esotico, implica anche una maggior protezione dall'eventuale contagio: il medico si lava più spesso le mani, adotta maggiori precauzioni nel contatto con il corpo del paziente. A questa fase d'esotismo segue il periodo dello scetticismo.

Nella banalità della pratica quotidiana lo straniero si depotenzia tanto della sua carica "contaminante" quanto di quella rousseauiana, di homo naturalis da proteggere. Spesso la domanda insistente di cura viene interpretata come ipocondria nell'assenza di un modello interpretativo della malattia culturalmente condiviso da entrambi: il paziente viene visto come un "lavativo", un "malato immaginario", un "perditempo". Non scoprire malattie esotiche, non poter fare brillanti diagnosi mette in causa le categorie anticipatrici dell'operatore sanitario e sospende il rapporto medico-paziente in una specie di vuoto di senso, in cui il medico inizia a mettere in dubbio l'utilità del proprio servizio. E questa la fase in cui si registra il più alto numero di abbandoni da parte dei volontari o il maggiore disinteresse da parte degli operatori sanitari pubblici. In ambedue queste fasi il divario culturale, di aspettative (c'è anche l'aspettativa del paziente affascinato dal mito dell'alta tecnologia con diagnosi e cure rapide ed efficaci che si scontra con le file negli ambulatori, con la burocrazia sanitaria ecc.), è enorme.

Superato lo scetticismo inizia infine la terza fase, detta del criticismo, in cui il medico si accorge di non aver capito nulla della persona-paziente - in cui non è il virus o il miceto a risultare inconsueto, ma la percezione del corpo, della salute e della malattia - e in cui si attua un'individuazione, lenta, faticosa, sempre relativa, dei propri criteri di giudizio. La fase del criticismo è anche quella in cui, dopo la delusione, si oltrepassano le immagini che abbiamo esaminato - del povero, dello sfruttato, dell'"untore"- per andare incontro al soggetto, interprete assoluto di una cultura, di una storia, di una realtà psicofisica, di una vicenda esistenziale. È peculiare non l'espressione della singola malattia, ma la percezione della salute, la percezione del proprio corpo, della propria "cultura del sangue"

Questa dialettica in tre fasi è riconducibile, con qualche accentuazione o attenuazione, oltre che all'interno di contesti privato-sociali e di strutture pubbliche più o meno specifiche, anche alle scelte di politica sanitaria relative all'immigrazione: ci riferiamo alle proposte di controlli sanitari alle frontiere, di test obbligatori per stranieri (fase dell'esotismo) o, di contro, di estensione tout-court della sanità pubblica agli immigrati, senza tener conto di alcune situazioni che ne rendono spesso impossibile l'accessibilità e la fruibilità, come gli iter amministrativi complessi, il problema della residenza, la temporaneità dei pem7essi di soggiorno, la discrezionalità nell'applicazione delle nonne, oltre che, a volte, la non leggibilità culturale (fase dello scetticismo) senza interventi di integrazione sanitaria (Geraci, 1995).

Garantire un diritto significa renderlo leggibile e fruibile; appare evidente come il procedere verso una società multietnica debba necessariamente produrre dei cambiamenti nel tradizionale approccio al paziente. Come può il medico trattare adeguatamente una persona di cui ignora il contesto sociale e culturale d'origine basandosi solo sulla propria percezione dello stato di salute, del significato di malattia e sofferenza, delle attitudini verso le pratiche mediche (espressione sintomatologica)? Come può il medico orientare la propria diagnosi senza conoscere la patologia prevalente e i fattori di rischio presenti nel paese di provenienza del paziente, il suo percorso migratorio e le condizioni sociali di permanenza nel paese ospitante (espressione nosologica)?

Riportiamo alcune considerazioni elaborate insieme al dottor Riccardo Colasanti sulla nostra pratica quotidiana di medicina per gli immigrati: "All'interno del rapporto medico occidentale/paziente immigrato extracomunitario, si osserva una notevole difficoltà di comprensione non solo per motivi linguistici o meramente etnologici, ma anche per le aspettative dell'immigrato, che vive ambiguamente la situazione del distacco da un passato che non viene mai definitivamente abbandonato, e per il suo desiderio di integrazione nel nuovo mondo che non riesce a esaudire. Sull'altro versante, quello del medico, si realizza una specie di interpretazione in termini esotici del paziente terzomondista come se si trattasse solo e sempre di un 'caso' di malattie tropicali o di importazione. Le aspettative del paziente immigrato non sono quelle di un ritorno a pratiche di medicina tradizionale (curanderos o simili). Al contrario, egli aspira a essere curato con la medicina ipertecnologica: nel mito dell'eden, della terra promessa da raggiungere, c'è l'idea di una medicina occidentale, potentissima, fondata su un uso estremo della tecnologia. Per cui ci si trova nella strana situazione di un medico che tendenzialmente è portato a vedere l'immigrato come il 'buon selvaggio' di Rousseau e di un paziente immigrato che, abituato a Dallas o General Hospital che vengono trasmessi a Kinshasa come a Dar es Salaam, si aspetta di essere trattato come in un ospedale per Wasp bostoniani. Il fattore dei mass-media è nuovo all'interno delle migrazioni. Il villaggio elettronico universale di McLuhan comporta a livello di spinte migratorie la realizzazione di un immaginario virtuale che, come una finestra sul cortile, faccia vedere le case dei nostri vicini ricchi, da presso, immediatamente. La conquista della Luna, o un avvenimento sportivo, la guerra o l'esibizione del lusso, uno show o un'epidemia hanno ora una visibilità planetaria, e quindi il migrante parte dopo aver visto, dopo essersi affacciato al balcone e aver osservato a lungo dalle finestre la casa dei vicini ricchi, aver sognato le luci delle feste, aver spiato i pranzi e i ricevimenti. Si sa come la realtà televisiva sia illusoria. Quando i boat-people albanesi sono arrivati a Brindisi, hanno trovato una realtà ben differente rispetto a quella che trasmetteva la televisione italiana che essi ricevevano. In ogni modo bisogna considerare che, insieme al gradiente economico e a quello politico che attirano positivamente verso il nord del pianeta, c'è un altro fattore, che dipende dalla tendenza invincibile e universale a considerare la cultura occidentale come quella più appetibile. Tale fattore culturale comporta l'aspettativa di un servizio sanitario di grande efficienza tecnologica - certamente inesistente in Italia -, che è il grande sogno del materialismo occidentale scientista" (Geraci, Colasanti, 1993).

L'incontro col paziente immigrato si dimostra quindi irto di difficoltà. Cercheremo ora di delineare soltanto i livelli di confusione interpretativa nella relazione culturale medico-paziente, considerando che per la formazione del medico occidentale prettamente organicista possa essere interessante sottolineare aspetti di comunicazione interpersonale che, a ragione di un geocentrismo culturale, vengono dati per scontati provocando gravi errori diagnostici e terapeutici. Il medico, per il fatto che è abituato a trattare pazienti isoculturali, isoterritoriali, e per la tendenza a spostare il piano diagnostico verso l'oggettivizzazione strumentale, non si accorge della necessità di una rivoluzione copernicana nell'approccio al paziente immigrato. È necessario pertanto analizzare i livelli di difficoltà comunicativa cosi come si osservano.

Un giorno nell'ambulatorio per immigrati della Caritas di Roma arrivò un paziente africano, giuridicamente clandestino, chiedendo se fosse possibile eseguire una biopsia della testa del femore che gli avevano prescritto in un ospedale della capitale. Il paziente si mostrava disposto a tutto pur di ottenere questo intervento diagnostico. Lo stesso ospedale non aveva i mezzi per eseguirlo e pertanto lo invitò a cercare strutture dove poterlo fare. Era un paziente alto, grintoso, che cercava di esprimere, attraverso i gesti, con sgrammaticature inglesi, un bisogno di salute. Aveva un dolore costante al ventre e al fianco destro, verso l'anca. Nell'ospedale avevano capito che richiedeva una visita ortopedica. L'ortopedico prescrisse una radiografia dell'articolazione coxo-femorale. Il radiologo descrisse la presenza di piccole cisti subcondrali. L'ortopedico, nuovamente, ritenne necessaria un'indagine più approfondita come una biopsia. Il paziente era sempre sofferente, di un dolore forte, esteso, comprensibile più dalla frequenza con cui si presentava che non dal modo in cui veniva raccontato. Un paziente di cui si sarebbero potuti ipotizzare un'esagerata sensibilità, un'ipocondria, un raro problema nosologico. Dopo un attento ascolto, un'estrema pazienza e una visita che durò a lungo, si capi chiaramente che si trattava di un dolore riferito. Il paziente era affetto da un'intensa infezione dell'apparato genitale, contratta dopo un incontro con una prostituta a Napoli. Si tratta di un caso paradigmatico, una storia di grande povertà, una malattia acquisita in Italia. L'impossibilità di un dialogo.

La medicina ufficiale ipertecnologica crede che il problema degli immigrati si ponga solo in termini di accesso alle tecnologie e non concede neanche il tempo di ascoltare il problema. La salute pubblica richiede agli organismi di volontariato un tipo di cura che essa non può fornire. Quella che abbiamo raccontato non è solo la storia di un errore clinico - dopo un intenso trattamento antibiotico, il paziente guarì dal dolore - ma un'istantanea dell'attività quotidiana con gli immigrati, in cui il dato più forte è che si tratta di situazioni nelle quali il grande problema non è la prevenzione di patologie rare di importazione dai tropici, ma la comprensione di un mondo estraneo per linguaggio e lontano per cultura, che vuole acculturarsi forzosamente e fortemente restare legato alle proprie radici.

Riconosciamo perlomeno cinque livelli di confusione.

Nel campo della comunicazione:

1. Prelinguistico: per la difficoltà di comunicazione che universalmente abbiamo tutti noi nel cercare di denotare i fenomeni che avvengono in uno spazio privato.

2. Linguistico: per le differenze di espressione dei linguaggi, per l'arbitrarietà sia del significante (diverso linguaggio), sia del valore del significato (diversità dei riferimenti concettuali del lessico).

3. Metalinguistico: per la diversità di percezione dei valori dei simboli. Nel campo culturale:

4. Per le differenze culturali dei costumi antropologici.

5. Per le differenze ideologiche insite nei valori esistenziali, filosofici e religiosi.

Il primo livello è quello secondo cui il linguaggio riesce a far capire se denota oggetti ostensibili. Le parole libro, finestra, macchina, o book, window, car, sono chiare se prendiamo in mano un libro o indichiamo ostensibilmente uno spazio aperto in un muro o un'automobile. Solo la nostra interiorità non si può ostendere. Non si possono indicare con un dito le sensazioni interne e mostrarle agli altri. Chi può sapere cosa prova l'ammalato di cancro o com'è la sofferenza del traumatizzato? Da ciò derivano difficoltà di interpretazione non motivate da una differenza culturale, bensì dall'incapacità della funzione linguistica di avere un valore denotativo per sé e non arbitrario. Quando si domanda: "Si sente male?" e si riceve, in risposta, "Sì, dottore", cosa vuol dire stare male nel caso di un infarto, di un cancro o di una depressione? L'espressione "star male" diviene utilizzabile per indicare qualcosa che però non si può designare con un nome specifico. Non ci sono nomenclature possibili. E se questo livello di anomia del malessere interiore è universale, viene moltiplicato per mille e per centomila nell'immigrato, che di fronte al medico si trova nell'impossibilità di parlare delle proprie emozioni e del proprio vissuto.

Il secondo livello è prettamente linguistico. Due sono le difficoltà: la prima è quella della diversità della lingua, aggravata dal fatto che il paziente non parla la lingua originaria ma una lingua intermedia (inglese o francese) che egli capisce male e parla male e che spesso il medico italiano non conosce o parla altrettanto male. Per cui si commettono due tipi di errore: da parte dell'immigrato nel cercare di esprimersi nell'inglese o nel francese che conosce, e da parte del medico nell'interpretare queste traduzioni. In un'inchiesta condotta recentemente da un giornale specializzato per medici venne chiesto a medici di base di riferire quale fosse la difficoltà più grande nel visitare i pazienti immigrati inseriti nelle USL grazie alla legge di sanatoria. La risposta nettamente più frequente riguardava la non conoscenza della lingua. La seconda difficoltà dipende dal fatto che, per l'arbitrarietà dei valori dei significati, i lessici delle lingue non si sovrappongono. Si vuol dire che, se a ogni suono fonetico (il significante) corrisponde in ogni lingua un concetto (il significato), nelle lingue i valori dei vari significati non sono corrispondenti. Il segno fonetico somalo ''jalol" corrisponde a quello inglese "stomach" o italiano "stomaco". Ma il valore semantico insito nel concetto di 'jalol" è diverso da quello contenuto nella parola "stomach" o "stomaco". In somalo "kili" vuol dire "reni", ma "kili" in somalo identifica l'area cutanea addominale antero-laterale, mentre in italiano per "reni" s'intende nel linguaggio quotidiano l'area dorsale latero-rachidea. All'arbitrarietà del segno si può ovviare con una traduzione della nomenclatura. All'arbitrarietà del valore del significato solo con una reinterpretazione di concetti simili ma non uguali. Quando un italiano dice che ha mal di reni vuol dire che ha una lombalgia; un somalo può voler indicare un dolore della regione del colon ascendente o discendente. E questo livello di incomprensione per difformità delle aree semantiche di ogni significato diviene ancora più complesso se ci si sposta sul piano dell'interpretazione delle metafore.

II terzo livello, quello della traduzione dei simboli, è extralinguistico, ma non meno importante. Per esempio il cancro come paura sociale, come simbolo di morte, o l'AIDS non hanno lo stesso peso nella nostra cultura come in quella degli immigrati. Ugualmente, non hanno lo stesso valore i simboli del vino o del pane.

Il quarto livello è quello più propriamente culturale. È questo il campo più delicato e anche quello dove sono più facili gli errori. Soprattutto perché l'immigrato è in una sorta di "terra di nessuno". Il fatto stesso di essere partito significa aver strappato le proprie radici. Non ha ancora spezzato tutti i legami col passato, ma non ha neanche conquistato la cultura del paese occidentale.

Ricorda con nostalgia il passato della propria patria, ma sogna ardentemente il futuro del nuovo paese; culturalmente non è ancora partito del tutto, ma non è neanche del tutto arrivato. Solo nei figli si compirà il processo. Figli che parleranno le lingue del paese ospite, e che capiranno a fondo i nuovi costumi.

Ma nei padri c'è tanta difficoltà e tanto dolore. Vale la pena ricordare alcune osservazioni basilari: 1. L'immigrato è sottratto alla cultura egemone del proprio paese che costantemente lo informava nei suoi costumi etnici.

2. È partito attratto da una forte aspettativa per la cultura occidentale.

3. È immerso in una cultura occidentale egemone da cui si sente assorbito, ma della quale è suddito.

4. Per reazione del proprio passato mantiene gli elementi folklorici, non la vera tradizione.

Da tale complessa interazione di fattori deriva l'equilibrio culturale dinamico dell'immigrato, che tende a spostarsi costantemente verso un costume e una cultura occidentali, e trova un limite insuperabile nell'incapacità di raggiungere un'acculturazione completa per le ragioni che abbiamo già esposto.

In questo processo la società che ospita l'immigrato, nella fattispecie quella italiana, impone notevoli pressioni selettive, sia economiche che di riconoscimento della dignità dell'immigrato, confondendolo spesso con un perditempo.

Ora però è necessario considerare come cambi la concezione antropologica della malattia nell'immigrato che attraversa processi di cambiamento culturale intervallati da resistenze e inibizioni. Un esempio tipico è quello della frequenza dell'accesso al servizio sanitario. In Etiopia, in particolare, raramente gli uomini vanno dal medico, non solo perché è difficile farsi visitare in un territorio dotato di poche strutture ma anche per ragioni culturali. Si dice comunemente che dal medico vanno solo "le donne, i bambini e l'uomo bianco" Altra differenza: non esiste praticamente l'ansia sociale delle malattie incurabili; il cancro non è una nevrosi d'ansia pubblica. C'è un particolare senso di virilità per cui l'uomo forte non si piega al male: un pudore particolare lo fa vergognare di andare dal medico. Eppure, se si osserva l'ambulatorio in cui da anni visitiamo pazienti soprattutto etiopici, si vedrà che quasi tutti sono giovani di 20 e 30 anni.

Arrivare nel nuovo paese vuol dire scendere un po' a compromessi. Significa essere occidentalizzato abbastanza da rientrare nella categoria degli uomini bianchi, che, insieme alle donne e ai bambini, vanno dal medico.

Però, di fronte a comportamenti esterni che cambiano, ce ne sono altri che restano legati al passato. È noto come frequentemente il paziente africano reputi eccessive le domande del medico nell'anamnesi. Le domande sono segni di impotenza: il sapiente non domanda perché non ne ha bisogno.

Ben più pesante è però la pressione che la nostra visione culturale esercita sull'immigrato. Sul versante della nostra cultura di tradizione cristiana, viene considerato eroico il comportamento di chi soffre in silenzio con stoicità. Così i pazienti buoni, quelli obbedienti, quelli che soffrano con pazienza acquistano occultamente una sene di meriti che il medico cerca di ricompensare con attenzioni che alla fine si traducono in terapia.

Ora, il comportamento drammatico, emotivo, chiassoso del paziente nordafricano suscita una forte repulsione come, all'opposto, quell'eccesso di rispetto che sembrano esigere alcuni centroafricani. Al contrario, la mitezza e la pazienza degli etiopi raccoglie consensi, così come il nostro parlare risulta a essi eccessivo ed esagerato, generando in loro ansia.

Il sanitario è disorientato perché avverte che manca quella forza di gravità universale che è la propria affinità culturale con i propri simili, e il paziente è stupito perché avverte che deve comunicare con persone immerse in un altro mondo. Medico e paziente si "annusano" come l'esploratore e l'indigeno, ma qui i ruoli sono diversi perché l'indigeno è il medico e il paziente immigrato è l'esploratore.

Infine, il quinto livello è quello delle differenti concezioni filosofiche e religiose. È il livello al quale gli uomini affermano consciamente e con lucidità la propria visione della vita, che a livello culturale appare implicita e in definitiva inconscia. Il Ramadan per esempio è carico di tensioni per l'immigrato musulmano e non può certo essere messo da parte dal medico come fosse un oggetto secondario nella vita del paziente, quando prescriva diete o terapie in rapporto a determinate patologie (diabete, tbc, ecc.).

La lezione più grande che deriva dall'incontro con il paziente immigrato riguarda la dimensione sociale: la nostra incapacità cioè di aiutare chi ha bisogno.

LA MEDICINA TRANSCULTURALE

Quanto detto fino a ora richiede approfondite ricerche di geografia sanitaria, conoscenze etnologiche e sociologiche applicate alla medicina, in un lavoro tutto da fare se si pensa che soltanto negli ambulatori per immigrati della Caritas o dell'Istituto San Gallicano di Roma sono stati visitati pazienti provenienti da oltre 120 nazioni.

L'intenzione non deve essere quella di ricreare un'antropologia sanitaria culturale a fini congressuali o accademici. La nostra esperienza indica che è necessario nella pratica semiologica, diagnostica e terapeutica riconoscersi in una disposizione di incertezza metodologica, che crea, al di là della monumentale sicurezza dei trattati, un'adesione più stretta a problemi così individuali. Quale dovrà essere l'approccio con un paziente proveniente da Tonga, rispetto a un paziente proveniente da Lima o da Addis Abeba?

Conoscere questi aspetti equivale a educarsi a una medicina transculturale, una medicina sensibile e attenta, in cui nulla sia dato per scontato, nulla sia ovvio, la sfera del sociale e del sanitario si incontrino, la trasparenza e lo spirito di collaborazione siano basilari, l'immigrazione e le problematiche sanitarie a essa connesse vengano considerate come elemento ordinario, ricco di contenuti e risorse; in cui le competenze degli immigrati e il loro patrimonio umano e culturale possano essere valorizzati (pensiamo ad esempio alla formazione e alla corretta utilizzazione di operatori bilingue e di mediatori culturali)e l'incontro possa avvenire non solo sul piano del bisogno ma su quello più stimolante, ricco ed efficace della cultura. È questa, forse, una visione romantica della medicina, ma la nostra esperienza può sottolineare la grande occasione sul versante pratico che proprio la medicina ha di rinnovarsi, non solo da un punto di vista tecnologico ma anche umanitario (Geraci, 1995; Morrone, 1995b).

Appare evidente, infine, che se è vero che solo l'istituzione pubblica può e deve fornire risposte per assicurare un diritto fondamentale come quello alla salute, è altrettanto vero che spesso essa è incapace di elaborare modelli attraverso i quali applicare la propria energia gestionale.

È infatti necessario definire non solo stanziamenti economici e di strutture, ma anche modelli sanitari che tengano conto dei motivi di specificità multiculturale di cui abbiamo parlato.

Ignorare tale richiesta non costituirebbe una sottile dimenticanza ma significherebbe aumentare quell'attrito tra istituzione e assistito già così presente nel nostro Sistema sanitario nazionale.

L'utilità della ricchezza umana e professionale, la maggiore efficacia di una sanità in cui coabitino struttura pubblica e volontariato e nella quale l'approccio sia pluridisciplinare (sanitario ma anche antropologico e sociologico), sono dimostrate dall'esperienza che vede protagonista l'Istituto San Gallicano e che la Caritas non ha solo incoraggiato sin dall'inizio, ma di cui è attivamente partecipe. Questa preziosa esperienza può costituire un concreto punto di partenza per elaborare strategie che vadano incontro alle reali esigenze di salute di gruppi culturalmente eterogenei. Lo sforzo nella direzione di una reale accessibilità e fruibilità dei servizi sanitari, modellandosi sulle categorie più deboli, non può che tradursi in una sanità migliore per tutti, sia stranieri (indipendentemente dallo status giuridico) che italiani (indipendentemente dal proprio status culturale o sociale).

A conclusione di questo capitolo riportiamo una storia, quella di un incontro, uno dei tanti avvenuti in un ambulatorio, dove italiani e immigrati da anni ormai "condividono un territorio" che ha permesso a ognuno di conoscere l'altro, di intraprendere un cammino interculturale umano e professionale.

A Roma, il Poliambulatorio di via Marsala, al numero 109, è un porto di mare. Per la verità il mare manca, ma il resto c'è: lavoro, confusione, gente che viene, gente che torna, gente che va.

Extracomunitari di tutte le razze, per molti genericamente "negri", persone che portano il loro "carico" qui da noi. Quel carico non sono però le "loro" malattie, peraltro le stesse che contraiamo noi per primi. Sono le loro storie. In questo porto ne arrivano tante, un numero infinito: viaggi, peripezie, vere acrobazie di sopravvivenza, a volte anche storie felici.

È difficile conoscerle tutte ma noi ci proviamo, mentre studiamo un sintomo, prescriviamo medicine e inviamo dallo specialista. Uomini e donne che spesso non possono fermarsi a dire "quante ne hanno viste" perché chissà quante ne dovranno vedere ancora.

E che tuttavia ridono se fai una battuta. La storia che segue è stata ascoltata e poi raccontata da Andrea Scapigliati, un giovane medico, obiettore di coscienza in servizio civile presso il nostro centro da qualche mese.

Ahmed, un pomeriggio

Venerdì, gennaio 1995, Poliambulatorio Caritas, Via Marsala 109, Stazione Termini.

Stasera vi parlo di Ahmed.

Atterrato dall'alto dei suoi due litri e più di vino in mezzo al mio pomeriggio. Ahmed ha una giacca di pelle marrone, un cappello di lana rosso e una faccia sorridente e a volte nervosa, un paio d'occhiali con una montatura alla Pasolini del Maghreb e due lenti che gli rimpiccioliscono gli occhi. Ahmed l'ho conosciuto per via di un taglio di vetro a un pollice, un pezzo di bottiglia finita in lite, e per suor Marcellina, un'infermiera sarda (perché la "ragion superiore" non le ha fatto finire gli studi di medicina) che mi è venuta a chiamare perché lo vedessi. E così, risalendo dal dito al viso, ho conosciuto Ahmed, la sua chiacchiera gioviale, la sua saggezza islamica e il suo odore di vino italiano.

A dir la verità, è la prima volta in due mesi che lo vedo proprio ubriaco, che arriva fumando e strillando, perché sa che in ambulatorio non si fuma. Ha quasi sempre la barba fatta, ma stasera si nota di più. C'è rimasta male, Marcellina, che prima ha visto la pelle liscia e poi ha sentito, insieme, quel farfugliare ruvido e quell'odore diverso, che non era dopobarba. Ahmed ha un sacco a pelo che tiene al deposito della Stazione Tiburtina, il suo Grand Hotel, dove paghi 1.500 lire ma nessuno te lo ruba. Ha poi una borsa dove tiene parte della sua roba, così, se gli rubano l'altra, qualcosa gli rimane. Perché Ahmed è un soldato che va alla guerra; sentinella di se stesso, così m'ha detto l'altro giorno, che dorme con gli occhi aperti. Perché ti puoi trovare cosparso di gasolio da un momento all'altro. In guerra.

Ahmed ha la mia età, siamo intorno ai trenta. Ha una laurea o qualcosa di simile. Lo volevano mandare nel deserto, fregandosene della sua specializzazione. Non c'è voluto andare. Un anno dopo era già in Italia. E stasera, nel vino, mi dice qualcosa di nuovo. Mi dice di sua mamma, piccola, nana dice. Ma bella. Dice che è nato a Casablanca. Penso che per me è il nome di un film, il Film. È andato in galera, in Marocco.

Poi forse anche in Italia, ma è un'altra storia. È andato in galera perché c'era la rivoluzione e lui era all'università. Non c'entravo niente, mi dice. Ma a me piacciono i rivoluzionari, gli dico. Allora, sporcandosi della cenere della sua sigaretta, cerca di tirarsi su le maniche del giubbotto marrone. E sotto quella pelle esterna, compare per la prima volta la sua pelle e in quella pelle profonde cicatrici di profonde ferite. Molte, a intervalli regolari. E mi indica anche il resto del corpo. Un fiume di sangue, mi dice; neanche un parente, impiegato, importante, nella filiale di una grossa azienda europea, ha potuto fare niente. Niente. Ahmed mi chiama fratello, dice che sono capace di calmare i nervosi. Si preoccupa della mia tosse. Mi chiede se la mia ragazza è bella. Bella e intellettuale la vuole per me, se no s'arrabbia. "Ti voglio bene", dice.

Tra qualche giorno è Ramadan. Per questo ha bevuto tanto adesso. Ramadan. II Corano non dice le cose che dicono gli integralisti, non dice che bisogna convertire a forza gli infedeli. In Algeria ci sono gli integralisti perché ci sono il gas, il petrolio e le elezioni; è come se giocassimo a carte, tu vinci e io ti punto una pistola e ti dico che non hai vinto. Lui c'è stato in Algeria. proprio lì dove hanno ucciso gli italiani, il dito sulla gola. A fare il contrabbandiere. Era in gamba. Era il più bravo perché parlava con tutti, polacchi, italiani, francesi. Poi ha detto: "Perché vendere agli altri quello che noi non abbiamo?". E ha smesso. Non gli piace la prostituzione. Non si può costringere una donna a stare per strada. Bisogna picchiarla se ci va, caso mai.

Niente da fare: lo sa benissimo, Ahmed, di essere un uomo, non un animale. "Vieni con me alla Moschea," mi dice, "tu non puoi entrare ma io rimango fuori con te, col mio tappeto. E poi mi faccio dare un po' di riso anche per te e mangiamo tutti insieme". Ahmed mi chiama fratello. "Ti voglio bene", mi dice. E Marcellina che esce e ci vede lì sulla panchina e ci sente in quell'istante in quell'anfratto di mondo, sulla soglia di quella grotta scavata nel bastione della Grande Fortezza Bianca delle Frontiere che è la stazione Termini, compie la sua composizione teologica, il suo presepe interiore e dice di un Signore compagno dei diversi e dei malfattori e per questo giudicato. Ahmed, pensa ai giudizi che darebbero di noi. Tu, marocchino, barbone e ubriaco. Lei, monaca, sempre allegra, quindi mezza svampita. E io, che ho bisogno di sentirmi buono e faccio il radical chic e papà paga. Ho paura della paura, Ahmed. II mio pensiero schizza altrove. Al tentativo di ricostruirmi in testa una stona assurda. La stona di Sara e di chi l'ha investita. Quella ragazza che ho visto morire nel reparto dove lavoravo prima di venire a Termini, Ahmed. Nel buio di una sera. Quei ragazzini sospesi tra il far finta di "vivere sopra" della Tv e il "sopravvivere", vero, di Torvaianica, seduti per terra a toccarsi; nel corridoio della rianimazione, a imparare la morte. A scacciare l'angoscia con la vendetta. Come raccontare loro, Ahmed, che mi chiami fratello?

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