Introduzione

Il fenomeno della recente immigrazione di milioni di persone che si muovono dalle aree meridionali del mondo verso i paesi industrializzati in cerca di un migliore futuro per sé ed i loro bambini, determina notevoli cambiamenti culturali e sociali, con effetti straordinari anche dal punto di vista medico.
Malattie come tubercolosi, malaria, lebbra, e dermatosi tropicali, oggi considerate sostanzialmente sradicate nei paesi industrializzati, riappaiono. I movimenti migratori hanno reso visibile nei paesi occidentali realtà e situazioni non ben conosciute e la presenza di uomini, donne e bambini provenienti dai Paesi in via di sviluppo (PVS) hanno messo le popolazioni di fronte a culture ed abitudini diverse.
Tra queste, abbiamo potuto osservare in Europa la diffusione del fenomeno della Mutilazione Genitale Femminile (MGF), un termine che descrive diversi rituali tradizionali.1
Secondo la dichiarazione congiunta emessa nell’aprile 1997 da parte dell’OMS, dell’UNICEF e dell’UNFPA, per Mutilazione Genitale Femminile "si intendono tutte le procedure che comportano la rimozione parziale o totale dei genitali esterni femminili o altri interventi dannosi sugli organi genitali femminili tanto per ragioni culturali che per altre ragioni non terapeutiche." 2

Cenni storici

L’origine della pratica della MGF è sconosciuta. Non abbiamo testimonianze certe che indichino come e quando l’ usanza sia iniziata e in che modo si sia diffusa. Tuttavia esistono almeno due teorie principali che riguardano le origini di questa pratica. Una sostiene che avrebbe avuto inizio in un luogo geografico singolo (la penisola araba o l’Egitto) per poi propagarsi in altri; la seconda afferma che ciò è alquanto improbabile perché le pratiche escissorie sono talmente diffuse, che non possono aver avuto origini comuni. Per gli autori che sostengono quest'ultima teoria, la circoncisione si sviluppò in maniera indipendente, in posti diversi e in momenti storici differenti.
La più antica fonte conosciuta che registra la pratica della circoncisione è l’opera di Erodoto (484-424 a.C.). Egli afferma che l’ escissione veniva praticata dai fenici, dagli hittiti e dagli etiopi, come pure dagli egiziani. Attorno al 25 a.C., Strabone, geografo e storico greco, racconta che gli egiziani circoncidevano i ragazzi e praticavano l’escissione del clitoride alle ragazze. Altre testimonianze le ritroviamo nella letteratura medica antica. Ad esempio, Soramus, un medico greco operante intorno all’8 d.C. ad Alessandria d’Egitto e a Roma, descrive dettagliatamente l’intervento e le tecniche usate, riferendo inoltre che esso veniva praticato per diminuire il desiderio sessuale femminile. Più tardi, Aetius e Paolo d’Egina, rispettivamente nel 500 e nel 700 d.C., riportano una descrizione analoga e approvano l’intervento stesso, sostenendo che il clitoride dovesse essere necessariamente rimosso prima che potesse diventare troppo grande, in quanto, potendo erigersi analogamente al membro maschile avrebbe permesso il coito lesbico.
Anche il termine "infibulazione" tradisce una derivazione latina. La fibula: una spilla che serviva a tenere agganciata la toga, veniva usata dai Romani sulle proprie mogli, in modo da prevenire rapporti illeciti, e veniva imposta anche agli schiavi e schiave per impedire ai primi di stancarsi coi rapporti sessuali e le gravidanze delle seconde che avrebbero ostacolato il lavoro.
In tempi più vicini a noi la prima fonte documentaria di un certo rilievo è un numero di The Lancet del 1822, che riporta l’esperienza di un chirurgo tedesco, Graefe, che affermava di aver curato con successo, mediante escissione del clitoride, una ragazza affetta da "masturbazione eccessiva e ninfomania". 3
Questa mutilazione cosiddetta "terapeutica" si inscrive in una opinione abbastanza diffusa nel XIX secolo, specie in Inghilterra, che attribuiva alla masturbazione, tutta una serie di disturbi funzionali del cervello e del sistema nervoso che andavano dall’epilessia alla follia, e che riponeva nell’intervento di clitoridectomia la possibilità di guarigione di questi disturbi. Infatti a partire dalla seconda metà del XIX secolo il puritanesimo vittoriano aveva trasformato la questione morale della masturbazione in una condizione medica che era diventata un problema significativo.
Da allora in poi soprattutto in Francia, Germania ed Inghilterra si è assistito ad una vera e propria diffusione della pratica della clitoridectomia, per curare sia i disturbi sessuali (ninfomania e masturbazione eccessiva) che i disturbi del pensiero (isteria, epilessia, catalessi, melanconia e follia).
A conferma di questa tendenza è opportuno citare l’opera di alcuni famosi medici del tempo. Isak Baker Brown, della Medical Society of London, nel 1865 sosteneva che "…la masturbazione causa eccitamento periferico del nervo pubico, che a sua volta causa malattia e morte nei seguenti otto stadi: isteria, irritazione spinale, crisi epilettoidi, crisi catalettiche, crisi epilettiche, idiozia, follia e morte..." 3.
A.J. Block, in "Sexual perversion in Female", pubblicato sul New Orleans Medical Surgery Journal nel 1894-1895, riportava di un suo successo terapeutico su una studentessa di 14 anni che soffriva di "nervosismo" e "pallore" mediante la "liberazione del clitoride dalle sue aderenze" e ammonendola circa i pericoli della masturbazione. 4
Anche se l’ultimo caso documentato risale al 1927 si hanno informazioni circa l’avvenuta esecuzione di clitoridectomie negli ospedali psichiatrici fino al 1935. 5

Classificazione

Nel tempo si sono succedute varie classificazioni, da quella di Daniell del 1847 fino a quella, tuttora molto utilizzata, di Shandall (1967) modificata poi da Verzin (1975), che suddivide gli interventi mutilatori in quattro tipi.

In tempi più recenti (luglio 1995), riconoscendo la necessità di una classificazione più omogenea e standardizzata, l’OMS ha convocato un Gruppo Tecnico di Lavoro sulle MGF a Ginevra per classificare le MGF e per assumere una netta posizione di condanna nei confronti di tale pratica e del coinvolgimento del personale medico-sanitario. Attualmente, secondo la classificazione OMS, le MGF possono essere suddivise in:

- Tipo I. Escissione del prepuzio, con o senza asportazione parziale o totale di tutto il clitoride.
- Tipo II. Escissione del clitoride con asportazione parziale o totale delle piccole labbra.
- Tipo III. Escissione di parte o tutti i genitali esterni e sutura/ restringimento dell’ apertura vaginale (infibulazione).
- Tipo IV. Non classificati: include perforazione, penetrazione o incisione di clitoride e/o labbra; stiramento di clitoride e/o labbra; cauterizzazione mediante ustione del clitoride e del tessuto circostante; raschiamento del tessuto circostante l’ orifizio vaginale (angurya cuts) o incisione della vagina (gishiri cuts); introduzione di sostanze corrosive o erbe nella vagina per causare emorragia o allo scopo di serrarla o restringerla; e qualsiasi altra procedura che cade sotto la definizione di MGF.

Descrizione delle MGF

Tipo 1. Questa è l’ escissione circonferenziale del prepuzio del clitoride ed è chiaramente analoga alla circoncisione maschile. Nei paesi islamici è nota come Sunna che in arabo significa "tradizione." In questo tipo si pratica una piccola incisione sul prepuzio del clitoride senza asportarne nessuna parte, limitandosi a far uscire alcune gocce di sangue (sette gocce, secondo la tradizione). Questo tipo di circoncisione non è particolarmente nocivo per la salute femminile e non comporta complicanze immediate o a distanza.
Una seconda forma, più comune, di Sunna, consiste nell’asportazione del prepuzio del clitoride conservando comunque l’ integrità del clitoride e delle piccole labbra. In genere il clitoride viene afferrato tra pollice e indice, tirato in fuori e amputato con un colpo di oggetto tagliente. L’emorragia che ne deriva si arresta fasciando la ferita con garze o altre sostanze e applicando un bendaggio a pressione.

Tipo 2. Oltre al prepuzio questo tipo implica la rimozione del glande del clitoride o anche dell’ intero clitoride stesso e può includere parte, o tutte, le piccole labbra. Questa pratica particolare è basata su di una interpretazione non suffragata, né confermata del Profeta Maometto che avrebbe detto a Om-Attiya (una operatrice femminile di circoncisioni): "riduci ma senza distruggere". Non esiste alcuna prova che il Profeta abbia mai fatto una simile dichiarazione né nessun altra, in merito alla circoncisione femminile; nonostante ciò la clitoridectomia parziale e le sue varianti sono diventate popolari e sono praticate in vari paesi islamici.
Questa forma di MGF implica l’ablazione del clitoride, e consiste nella rimozione parziale o totale di questo

Tipo 3. Questa è chiamata anche circoncisione faraonica in Sudan e circoncisione sudanense in Egitto. Implica la chiusura parziale dell’orifizio vaginale dopo l’escissione di una varia quantità di tessuto vulvare. Nella sua forma più drastica vengono asportati tutto o parte del monte di Venere, le grandi e piccole labbra e il clitoride.
I due lati della vulva vengono poi cuciti con una sutura di catgut o con spine, riducendone in tal modo l’orifizio della vulva e lasciando solo un piccolo passaggio nell’estremità inferiore, per l’ emissione del flusso mestruale e dell’urina, del diametro di un fiammifero o di una matita o, come dice la tradizione, in modo che dal foro residuo "passi solo un grano di miglio". Spesso l’apertura viene mantenuta inserendovi un piccola scheggia di legno.
La cicatrice richiusa crea un "cappuccio di pelle" che copre l’uretra e in parte o quasi tutta la vagina, costituendo una barriera fisica al coito. Permane quindi solo una piccola apertura posteriore, circondata da cute e tessuto cicatriziale, che in genere misura 2-3 cm di diametro, ma può avere anche le dimensioni della capocchia di un fiammifero.
A seconda delle differenti usanze, la ferita viene cucita con filo di seta o per suture (in Sudan) o con spine di acacia (in Somalia). In alcune regioni vengono utilizzati anche strumenti particolari come il gundura, una sorta di stecca di legno di palma a forma di V.
Dopo l’intervento, le gambe della ragazza vengono legate in tre punti (a livello delle anche, delle cosce e delle ginocchia) e viene così immobilizzata per diverse settimane finché la ferita della vulva non guarisce.
Per facilitare la cicatrizzazione vengono impiegate sostanze adesive come il mal-mal (una mistura di pasta composta da zucchero e gomma), la pasta di merissa (una bevanda alcoolica locale), tuorlo d’ uovo e zucchero, succo di limone, olio caldo, the, infusi di acacia o miscugli di erbe. Per aiutare la guarigione e per dissipare gli odori sgradevoli, derivanti dall’urina e dalla coagulazione del sangue, vengono arse delle erbe aromatiche tradizionali (come l’asal) e della linfa essiccata.
Le ceneri usate per controllare l’ emorragia, in special modo nelle aree rurali dell’ Africa occidentale, sono spesso causa di infezioni violente.

Gli interventi di mutilazione genitale possono essere considerati dei veri e propri atti chirurgici, pur se praticati, in generale, in condizioni non igieniche, con strumenti rudimentali e da personale privo di conoscenze medico-chirurgiche.
L’utilizzo di materiali inidonei per la sutura e la cicatrizzazione, l’assoluta mancanza di sterilità, il rischio che questi strumenti, molto spesso impropri (può trattarsi, oltre che di coltelli, anche di pezzi di vetro o altre lame improvvisate) vengano utilizzati spesso in successione su un gran numero di ragazze, la fasciatura, le rudimentali tecniche di taglio espongono le persone che subiscono la mutilazione a un rischio di effetti collaterali molto elevato. Il rischio è correlato ovviamente anche al tipo di mutilazione praticata: le donne sulle quali è stata praticata la Sunna sono colpite più raramente dal rischio di complicanze.

Complicazioni

Le conseguenze più frequenti possono essere suddivise in immediate e tardive. Tra quelle immediate di più frequente riscontro possiamo includere la morte, le emorragie, le infezioni sovrapposte sino alla setticemia, la ritenzione urinaria.
Tra quelle tardive, nel caso delle mutilazioni di tipo I e II vanno sottolineate le difficoltà di guarigione delle ferite, ascessi, cisti dermoidi, cheloidi, infezioni urinarie e genitali, mentre per il tipo III è possibile osservare infezioni genitali, dismenorrea, stenosi dell’orifizio vaginale, complicanze del parto, danni agli organi vicini, effetti di tipo psicologico, effetti di tipo sessuale. 6, 7
Recentemente è stata segnalata anche la possibilità che la MGF aumenti il rischio di contrarre la malattia da HIV. 8

Età

L’età per la circoncisione cambia sia in rapporto alle aree geografiche che al gruppo etnico di appartenenza.
Sebbene l’ età per la pratica varia da una settimana di vita fino ai venti anni, viene eseguita sempre più spesso su bambine tra i tre e gli otto anni. Recentemente si è verificata una tendenza verso un'età persino più prematura per minimizzare la resistenza al dolore.
Verzin ha sintetizzato le età in cui viene effettuata la circoncisione femminile come segue: otto giorni dalla nascita in Etiopia; dieci settimane dalla nascita in Arabia; dai tre ai quattro anni (circoncisione e clitoridectomia) in Somalia; dai tre agli otto anni in Egitto; dai cinque agli otto anni in Sudan; dagli otto ai dieci anni (infibulazione) in Somalia; poco dopo il matrimonio presso le tribù Masai.

Epidemiologia

I dati circa la diffusione dei vari tipi di MGF sono tuttora molto incerti. Secondo le fonti più accreditate la pratica sarebbe diffusa per il 98% in Somalia, 97% in Egitto, 90% in Gibuti ed Eritrea, 89% Sudan, 85-94% Mali, ma in misura minore sono oggi osservabili anche in Europa, Australia, America Latina presso le comunità di immigrati o rifugiati.
Pur essendo largamente praticata nei paesi a maggioranza islamica, le MGF sono però una realtà pre-islamica, pre-ebraica e pre-cristiana. Le pratiche sono diffuse anche presso comunità di cristiani copti, membri di vari gruppi indigeni, animisti, protestanti, ebrei falasha e agnostici.

Conclusioni

La MGF potrà forse essere abolita solo mediante un approccio culturale e popolare che prenda in considerazione tutti gli aspetti di una particolare cultura e cerchi di lavorare all’ interno di quel sistema per cercare di estirpare una pratica percepita non come mutilazione, ma come un atto nel migliore interesse della donna.
Solo un mutamento radicale dell’ intera condizione femminile, e cioè solo un mutamento radicale dell’ intera organizzazione sociale di questi paesi, può mettere la parola fine a questa pratica. E soprattutto, bisogna ammettere che il problema ci riguarda prioritariamente e con piena responsabilità solo per quanto riguarda la richiesta che donne immigrate nel nostro paese possono fare di praticare qui da noi la circoncisione. É chiaro che abbiamo tutto il diritto di manifestare la nostra opinione.
Se vogliamo però davvero concorrere ad arrestare questa pratica dovremmo investire di più sulla conoscenza della condizione della donna nei PVS e concorrere, con seminari e corsi di aggiornamento, alla formazione di personale medico-sanitario e di mediatori culturali, che possano aiutare le donne ad abbandonare questa pratica senza sentire di tradire la loro cultura d’origine.

La dichiarazione congiunta dell’OMS, dell’UNICEF e dell’UNFPA sulle MGF (1996) riconosce:
"In tutte le società ci sono norme di comportamento e di assistenza fondate sull’età, sullo stadio della vita, sul genere e sulla classe sociale. Queste "norme", spesso citate come pratiche tradizionali, hanno origine sia da condizioni sociali o culturali oggettive che da osservazioni empiriche relative al benessere degli individui nella società. Le pratiche tradizionali possono essere benefiche, dannose o innocue. Ma possono anche avere effetti dannosi sulla salute, e questo è spesso il caso delle pratiche tradizionali che riguardano le bambine, le relazioni fra uomini e donne, il matrimonio e la sessualità".

Nel presentare questa dichiarazione, il proposito non è né di criticare né di condannare. Ma è inaccettabile che la comunità internazionale resti passiva in nome di una visione distorta del multiculturalismo. 9
I comportamenti umani e i valori sociali, anche se possono apparire senza senso e distruttivi dal punto di vista personale e culturale degli altri, hanno comunque un senso e assolvono una qualche funzione per coloro che li praticano. Però, nessuna cultura è statica ma è sempre in flusso dinamico costante. La cultura si adatta e si riforma continuamente. Le persone cambiano il loro comportamento quando comprendono quali siano i rischi e l’ oltraggio che alcune pratiche dannose comportano, e quando capiscono che è possibile abbandonare tali pratiche senza abbandonare gli aspetti qualificanti e significativi della propria cultura.

Bibliografia

1) MORRONE A., HERCOGOVA J., LOTTI T., Stop female genital mutilation: appeal to the international dermatologic community, Int J Dermatol, 2002, May (4), 253-63

2) WHO, Female genital mutilation: a joint WHO/UNICEF/UNFPA statement. Geneva, World Health Organization, 1997.

3) KANDELA P., Sketches from The Lancet. Clitoridectomy., Lancet. 1999 Apr 24;353(9162):1453

4) BLOCK AJ, Sexual perversion in Female, New Orleans Med Surg J (new series), 22, 1-7, 1894-1895

5) YOUNGSON, RM. Medical Blunders: Amazing True Stories of Mad, Bad & Dangerous Doctors, New York: New York University Press 1999:290.

6) HAKIM LY., Impact of female genital mutilation on maternal and neonatal outcomes during parturition., East Afr Med J. 2001 May;78(5):255-8

7) STRICKLAND JL., Female circumcision/female genital mutilation., J Pediatr Adolesc Gynecol. 2001 Aug;14(3):109-12

8) BRADY M., Female genital mutilation: complications and risk of HIV transmission, AIDS Patient Care STDS, 1999,13(12),709-16

9) VALDERRAMA J, Female genital mutilation: why are we so radical?, Lancet. 2002 Feb 9;359(9305):529-30