INTRODUZIONE

Le migrazioni hanno da sempre caratterizzato tutta la storia dell'uomo, dal suo apparire, sino ad oggi ed hanno rimescolato completamente la geografia umana e sanitaria del pianeta.

È stato affermato che la mobilità è il sale del progresso. In passato si credeva che a spostarsi fossero le idee, mentre le persone rimanevano dov'erano. Oggi abbiamo capito che le idee camminano sulle gambe degli uomini.

Tra 60 e 70 mila anni fa, l'Homo sapiens aveva già raggiunto un livello di capacità tecnica tale da adattarsi a vivere in ambienti e regioni molto diverse. Mano a mano che una popolazione cresceva, fino a raggiungere la densità di saturazione, nasceva la spinta a emigrare alla ricerca di spazi vuoti.

La caratteristica della migrazioni è il viaggiare verso terre che si spera propizie ed accoglienti. Il viaggio comporta sempre pericoli e malattie. Il viaggiare stesso ha congiunzioni semantiche con la malattia. In greco il sostantivo epidemia e il verbo epidemeo hanno il significato originario di soggiorno, di arrivare per risiedere in un paese.

Il fenomeno immigratorio, che ha interessato solo da pochi anni l'Italia, è diventato probabilmente uno dei più importanti determinanti della salute globale e dello sviluppo socio-economico. Gli individui si spostano sempre più in gran numero, percorrendo grandi distanze in tempi rapidissimi. Questa realtà pone nuove sfide sociali e sanitarie a coloro che emigrano, alle persone che sono lasciate nei Paesi in via di sviluppo (PVS) e ai cittadini che ospitano le popolazioni immigrate.

HUMAN MOBILE POPULATION

L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), definisce gli immigrati, i rifugiati, i richiedenti asilo, gli esuli, i lavoratori in transito, i viaggiatori e turisti, cioè persone che, a vario titolo, si spostano da un Paese all’altro, temporaneamente o definitivamente, con il termine di Human Mobile Population. Secondo i dati dell’OMS, nel 2000 sono state oltre un miliardo. In particolare gli emigranti in cerca di lavoro sono stati 141 milioni. Un serbatoio di disperazione in crescita: negli anni Ottanta erano 70 milioni. Oggi si può affermare che non esistono più confini, che quelle che una volta venivano considerate malattie tipiche di aree geografiche specifiche, come i tropici, oggi possono essere osservate ovunque, anche in Italia, ormai meta privilegiata di flussi immigratori sempre più consistenti e strutturali, ma anche Paese di turisti alla ricerca di luoghi sempre più esotici.

Perché le persone scappano dal Sud del mondo per cercare di arrivare, spesso con ogni mezzo e a rischio della propria vita, in Europa e in Italia in particolare? Il Rapporto sullo Sviluppo Umano 2000 curato dall'United Nation Development Program (UNDP) risponde, confermando per l'ennesimo anno, l'allargamento della soglia della povertà nel pianeta. Infatti nei PVS, considerati nel loro insieme, la povertà umana, ossia le deprivazioni in termini di una vita breve e di mancato accesso all'istruzione e ai servizi sociosanitari di base, colpisce circa un quarto della popolazione. La povertà di reddito interessa invece più di 2 miliardi di persone, ossia un terzo della popolazione mondiale. Il rapporto 2000 della Banca Mondiale afferma che sono oltre 1 miliardo e 300 milioni le persone che cercano di sopravvivere con meno di 1 dollaro al giorno, e la maggioranza di queste persone vive nei Paesi da cui provengono gli immigrati che giungono in Italia.

STRANIERI IN ITALIA

Gli stranieri con regolare permesso di soggiorno presenti in Italia al 1° gennaio 2000 erano 1.491.000 così ripartiti:

593.883 appartenenti all'Europa di cui:

173.487 Unione Europea;

391.991 Europa dell'Est;

424.597 dall'Africa:

183. 100 dall'America Latina;

285.331 dall'Asia;

2.952 dall'Oceania;

1.137 non classificati.

L'Italia, dopo la Germania, la Francia e la Gran Bretagna, rappresenta il quarto Paese dell'Unione Europea per la consistenza numerica degli immigrati che ospita, con un'incidenza del 2,9% sulla popolazione residente, mentre la media nell’Unione Europea è del 5,1 %.

La Lombardia rappresenta, al 1° gennaio 2000, la regione italiana con il maggior numero di stranieri regolari, con 316.341 persone, mentre Roma risulta essere la prima provincia, con 237.880 immigrati regolari.

MIGRAZIONI E SALUTE

Le migrazioni sono causa di pericoli per la salute, perché comportano una nuova organizzazione della vita, l'abbandono di regole igieniche e culturali e il difficile adattamento a nuove abitudini, in un Paese di cui ancora si conosce poco. Per tale motivo la tutela della salute dei migranti assume un'importanza strategica, anche nell'ottica di una salvaguardia della salute di tutte le persone. Il problema della medicina dell'emigrazione consiste nel dover assistere persone le cui condizioni sanitarie si stanno trasformando socialmente e culturalmente.

Anche il Piano Sanitario Nazionale (1998-2000) rivolge particolare attenzione alla realtà dell'immigrazione e tra i suoi obiettivi, al quarto punto, si ribadisce l'urgenza di rafforzare la tutela dei soggetti deboli, in particolare gli immigrati, i nomadi, i senza fissa dimora che vivono situazioni di grande svantaggio.

L’immigrato, come si deduce da numerosi studi condotti su casistiche molto ampie, si presenta come una persona generalmente forte, giovane, acculturata, con più spirito di iniziativa, più stabilità psicologica, in una parola più sano, tenendo presente che una buona salute rappresenta l'unica risorsa su cui fondare il proprio progetto migratorio e il futuro della famiglia, spesso in attesa nel paese d'origine.

Agli inizi dei flussi più consistenti del fenomeno immigratorio, avevamo definito "effetto migrante sano" il patrimonio di salute che l'immigrato portava con sé, dovuto ad una autoselezione di chi decideva di emigrare. Oggi questo è vero solo in parte: paradossalmente l'immigrato non sempre arriva sano e comincia ad ammalarsi più facilmente di prima.

Il patrimonio salute in "dotazione" all'immigrato, sempre che giunga integro all'arrivo in Italia, si dissolve però, più o meno rapidamente, ("intervallo di benessere") per una serie di "fattori di rischio": il malessere psicologico legato alla condizione d'immigrato, la mancanza di lavoro o la sottoccupazione in lavori rischiosi e non tutelati, il degrado abitativo in un contesto diverso dal paese d'origine, l'assenza del supporto familiare, il clima, le abitudini alimentari diverse e la discriminazione nell'accesso ai servizi sanitari. Questo periodo di intervallo che trascorre dall'arrivo in Italia alla prima richiesta di intervento medico, si riduce progressivamente. Si possono manifestare in tal modo quelle malattie che sono definite "malattie da disagio" o "malattie da degrado". Se queste non vengono adeguatamente controllate, si possono instaurare alcune patologie ancora non specifiche dell'immigrato, ma che indicano uno stato di estrema emarginazione: sono le "malattie della povertà" propriamente dette, e cioè la tubercolosi cutanea, la scabbia, la pediculosi, dermatosi virali, micotiche e malattie sessualmente trasmesse, caratteristiche anche della popolazione senza fissa dimora.

LA DERMATOLOGIA DELLE POPOLAZIONI MIGRANTI

La nostra specialità è sempre stata molto attenta ai pazienti delle regioni tropicali e la branca che se ne occupava era inizialmente definita dermatologia coloniale, con un evidente significato culturale prima ancora che geografico. Oggi con il termine dermatologia tropicale, d'importazione, internazionale o ancora dermatologia delle popolazioni migranti, si intende soprattutto sottolineare il legame profondo che lega questa disciplina ai PVS e al rischio della diffusione di dermatosi rare, o di particolare gravità, in seguito ai grandi spostamenti di masse di popolazioni, turistiche, lavorative o di immigrati. In effetti la maggior parte delle dermopatie presenta un'aumentata prevalenza ed incidenza nelle regioni tropicali, non solo a causa di condizioni climatiche che pur possono favorire lo sviluppo di alcuni microrganismi patogeni o saprofiti, ma soprattutto per le condizioni di povertà socio-economica, per la mancanza di igiene pubblica e personale, per la difficoltà all'accesso all'acqua, per le sconvolgenti condizioni di denutrizione e di impoverimento culturale, soprattutto nelle regioni rurali. Alle condizioni ecoambientali spesso non favorevoli, bisogna aggiungere le influenze politiche e culturali, caratterizzate da assurdi conflitti etnici, talvolta sostenuti militarmente da Paesi industrializzati.

Negli ultimi anni si assiste sempre più frequentemente ad una ripresa delle osservazioni di dermatosi rare e apparentemente scomparse da tempo nei nostri territori: è la conseguenza del fenomeno immigratorio che vede milioni di persone fuggire dal Sud del mondo nella speranza di trovare un futuro in Europa? Oppure può dipendere dalla forte espansione turistica che vede noi Europei andare in cerca di luoghi vacanzieri sempre più esotici ed apparentemente inesplorati? Certamente le due realtà, assai diverse per motivazioni e condizioni strutturali, rivelano comunque un dato comune: la rapidità degli spostamenti di grandi masse di popolazioni riduce le grandi distanze tra diversi Paesi, eliminando di fatto quei confini geografico-sanitari che una volta caratterizzavano le grandi malattie. Siamo in presenza di patologie quasi ubiquitarie, dovute alla mobilità di centinaia di milioni di persone da una parte all'altra del pianeta. I virus, i batteri e i miceti non sembrano più rinchiudersi in confini precisi e stanno diffondendosi in territori da cui sembravano sconfitti per sempre.

Questo è il quadro che si presenta a noi, con tutte le conseguenze sanitarie che ne derivano, sia in termini di medicina preventiva che curativa.

Sebbene nel 1987 l’OMS avesse lanciato la campagna "Salute per tutti nell'Anno 2000", poca attenzione era stata rivolta verso la dermatologia, mentre proprio da questa disciplina è scaturito uno dei maggiori contributi ad una qualità della vita socialmente ed economicamente produttiva e valida.

Proprio i Servizi di dermatologia e venereologia sono stati i primi in assoluto in Italia ad occuparsi della salute degli immigrati e continuano a rappresentare dei centri di medicina preventiva di notevole importanza, nell'assistenza e nello studio di questi pazienti.

Generalmente gli immigrati non mettono in atto strategie preventive, ma si rivolgono ai servizi socio-sanitari solo in caso di urgenza o di malattia conclamata, quando cioè non possono farne a meno e questo complica notevolmente la diagnosi, la terapia e la prognosi. Le prime manifestazioni patologiche che si presentano negli immigrati, spingendoli a rivolgersi alle strutture sanitarie, sono lesioni cutanee e veneree. Questa può rappresentare un'opportunità per i dermatologi, istituendo servizi ad hoc, di curare e studiare pazienti che altrimenti non potrebbero accedere al SSN. Inoltre, le nuove normative introdotte dal decreto del Presidente della Repubblica, n° 394 del 31 agosto 1999, permettono, attraverso il rilascio del codice STP l'accesso al SSN anche agli immigrati irregolari e clandestini, con successivo rimborso delle prestazioni effettuate, da parte delle Regioni.

Siamo sempre più convinti dell'utilità e dell'importanza che la nostra disciplina può assumere nel campo della prevenzione e della promozione della salute, in particolare a favore delle persone più deboli e a rischio di emarginazione. Il benessere della pelle è un elemento essenziale per godere di una buona salute.

In futuro saremo sempre più chiamati ad operare con pazienti eteroculturali e dalla pelle di colore più scuro o comunque diversa da quella su cui avevamo appreso le prime nozioni dermatologiche e studiare le eventuali differenze che possono esistere tra pelle bianca e nera sarà assolutamente indispensabile.

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