Abstract
Le mutilazioni genitali femminili (female genital mutilation, FGM) comprendono diversi tipi di pratiche escissorie
della regione genitale, praticate su bambine e donne. La globalizzazione e il fenomeno migratorio internazionale determinano un aumento delle donne circoncise in Europa e nei paesi sviluppati. Gli operatori sanitari non hanno familiarità con questi fenomeni. In particolare, si impone la necessità di sensibilizzare e formare il personale sanitario che opera nelle comunità che praticano la FGM sugli aspetti fisici, psicosessuali e culturali, sugli effetti della FGM e sulle necessità delle donne che vi vengono sottoposte. I programmi di educazione sanitaria rivolti alle comunità di emigranti dovrebbero includere informazioni sulla sessualità, la FGM e la riproduzione. I codici di condotta dovrebbero essere elaborati da gruppi di professionisti (fermato-venereologi, ginecologi e ostetrici, levatrici e personale infermieristico) in ciascun paese. Gli operatori sanitari dovrebbero incoraggiare le donne ad abbandonare la pratica delle FGM sulle loro figlie. La medicalizzazione non è raccomandata, mentre l'obiettivo principale rimane la totale eradicazione di tutte le forme di FGM.

Parole chiave: Mutilazioni Genitali Femminili (MGF), immigrazione

Il recente fenomeno dell'immigrazione, che provoca lo spostamento di milioni di persone dalle aree meridionali del mondo verso i paesi più ricchi del nord, alla ricerca di un futuro migliore per se stessi e i propri figli, ha prodotto dei cambiamenti culturali e sociali, con effetti notevoli anche dal punto di vista medico. Malattie come la tubercolosi, la malaria, la lebbra e le dermatosi tropicali finora considerate scomparse nei paesi industrializzati, stanno ricomparendo.

I fenomeni migratori hanno reso visibili nei paesi industrializzati realtà e abitudini che in precedenza non erano ben conosciute e ha coinvolto le popolazioni in processi multiculturali difficili ed importanti. Inoltre, recentemente, in maniera velata, ma non meno cruenta, i paesi occidentali hanno dovuto confrontarsi nel loro stesso territorio con il fenomeno della mutilazione genitale femminile (FGM), un termine che comprende numerose e diverse pratiche rituali tradizionali.

Il fenomeno migratorio internazionale ha diffuso la pratica della mutilazione genitale femminile, altresì nota come circoncisione femminile, nei paesi industrializzati, in particolare in Europa, Stati Uniti, Canada e Australia, paesi che non hanno familiarità con queste pratiche tradizionali. La presenza di un numero sempre maggiore di profughi e immigrati provenienti da paesi dove si pratica la FGM, in Australia, Europa e Nord America ha suscitato nei paesi ospiti un grande interesse e attenzione per questo fenomeno. Di conseguenza, numerosi paesi hanno approvato leggi contro la mutilazione genitale femminile ed approfondito le conoscenze sulle cifre e le caratteristiche delle comunità africane in questi paesi. In alcuni di questi, sono stati avviati programmi per sensibilizzare la comunità o per allertare i servizi sanitari e sociali allo scopo di proteggere le bambine a rischio di mutilazione genitale.

Che cos'è veramente la FGM, qual è il coinvolgimento della comunità dermatologica e venereologia internazionale e cosa possiamo e dovremmo fare di fronte a questa realtà?

La mutilazione genitale femminile

La mutilazione genitale femminile non è solo una pratica culturale tradizionale, ma anche una forma di violenza contro la ragazza o la bambina che influenzerà la sua vita futura come donna adulta. Benché questa pratica sia illegale e penalmente perseguibile in numerosi paesi, si stima che circa 132 milioni di bambine e donne sono sottoposte a mutilazione genitale in tutto il mondo e che ogni anno almeno 2 milioni di bambine sono a rischio di mutilazione1.

È noto che gli effetti fisici e psicologici di questa pratica sono spesso molto estesi, e che colpiscono in particolare la sfera sessuale e riproduttiva, la salute mentale e il benessere integrale delle donne. Il danno inferto agli organi genitale femminili e al loro funzionamento è esteso e irreversibile. Questi effetti persistono per tutta la vita. Inoltre, la mutilazione genitale femminile rafforza le iniquità sofferte da queste donne nelle comunità che la praticano. Nonostante il riconoscimento dell'importanza di questo problema così delicato e la consapevolezza che esso debba essere risolto se si vuole andare incontro alle esigenze sanitarie, sociali ed economiche della donna, la conoscenza del problema presenta ancora grandi lacune riguardo alla sua diffusione e ai tipi di interventi politico-sanitari che possano garantire la sua eradicazione. Le informazioni attuali sui tipi di mutilazione e la loro prevalenza derivano da dati ancora incompleti e parziali2.

La FGM comprende una serie di procedure che includono l'escissione del prepuzio, l'escissione parziale o totale del clitoride (clitoridectomia) e delle labbra, la sutura e il restringimento dell'orifizio vaginale (infibulazione). L'escissione del clitoride e del clitoride e delle piccole labbra viene eseguita all'incirca nell'80% delle bambine e delle donne sottoposte a mutilazione genitale. L'infibulazione - la forma più estrema di mutilazione - consiste nell'asportazione completa del clitoride e delle piccole labbra e della superficie interna delle grandi labbra. I due lati della vulva vengono poi cuciti insieme con spine di acacia, suture in filo di seta o in catgut in modo che la guarigione della parte restante delle grandi labbra provochi la formazione di un ponte di tessuto cicatriziale sulla vagina. Una piccola apertura viene mantenuta mediante inserimento di un corpo estraneo, per consentire il passaggio dell'urina e del flusso mestruale. Le gambe vengono talvolta legate insieme per diverse settimane allo scopo di facilitare la formazione del tessuto cicatriziale. Dopo l'escissione chirurgica e la formazione del processo cicatriziale, la donna è costretta durante il rapporto sessuale a sottoporsi ad una graduale dilatazione da parte del marito che può durare giorni, settimane o addirittura mesi. Questo processo doloroso non consente sempre la penetrazione vaginale ed è possibile che l'orifizio debba essere nuovamente escisso. Con il parto la donna deve essere sottoposta a deinfibulazione per consentire il passaggio del bambino. Dopodiché i margini scoperti vengono nuovamente suturati (re-infibulazione). Altre procedure di mutilazione includono l'introcisione (allargamento dell'orifizio vaginale lacerando o tagliando il perineo), il pricking, il piercing, l'incisione o la cauterizzazione mediante bruciatura del clitoride e/o delle labbra, e il raschiamento del tessuto circostante l'orifizio vaginale (anguria cuts) o l'incisione della parte vaginale anteriore e talvolta posteriore (gishiri cuts).

Terminologia

La terminologia impiegata per le procedure di FGM varia notevolmente, a seconda della regione (terminologia internazionale o locale) e del gruppo etnico coinvolto. Nella terminologia internazionale, viene ampiamente utilizzata l'espressione "mutilazione genitale femminile". A livello locale, i termini più utilizzati sono "circoncisione femminile" o l'espressione "aperta" o "chiusa" riferita alla donna. In analogia con la circoncisione maschile il termine "circoncisione femminile" potrebbe essere impiegato per descrivere l'escissione del prepuzio. Tuttavia, alcuni ricercatori sostengono che il termine "circoncisione" viene utilizzato per descrivere una specifica procedura eseguita sull'uomo, che è meno invasiva, il termine "circoncisione femminile" oscura i gravi effetti di questa procedura. Analoghi interventi sull'uomo includerebbero l'asportazione parziale o completa del pene piuttosto che la sola asportazione del prepuzio3. Altri utilizzano l'espressione "chirurgia rituale genitale femminile" che si riferisce alla natura non terapeutica delle procedure e presenta una connotazione meno emotiva rispetto all'espressione "mutilazione genitale femminile" 3,4,5.

I tipi più comuni di mutilazione includono l'amputazione di parte o della totalità del clitoride e delle piccole labbra con un conseguente danno fisico irreparabile e un maggiore rischio di complicanze di carattere medico. È proprio a causa della gravità e del carattere irreversibile del danno inflitto al corpo della donna che questa procedura è stata denominata "mutilazione genitale femminile", spesso abbreviata FGM. Questo è il termine correntemente impiegato in tutti i documenti ufficiali delle Nazioni Unite.

Pensiamo che il termine "mutilazione" dovrebbe essere mantenuto poiché esso descrive chiaramente il grave impatto fisico di questa pratica, mentre il termine "circoncisione femminile" non definisce bene gli effetti fisici e psicologici più gravi dell'amputazione genitale sulla donna.

Cenni storici

La mutilazione rituale e l'alterazione dei genitali delle neonate, delle bambine e delle adolescenti è stata una tradizione sin dall'antichità. L'origine di questa pratica è sconosciuta e non esistono dati evidenti che indichino come e quando sia iniziata e si sia diffusa. Apparentemente in tutte le comunità in cui viene praticata la circoncisione femminile, è altrettanto diffusa la circoncisione maschile. La circoncisione maschile è raffigurata in alcuni rilievi della tomba egiziana di Ankh-Ma-Hor (sesta dinastia, 2340-2180 a.C.) e in altre rappresentazioni di diverse dinastie. Non è noto se l'escissione e l'infibulazione abbiano avuto uno sviluppo parallelo. Tuttavia, nel primo millennio è documentata l'esistenza di questa pratica in Egitto. La più antica autorità che abbia parlato della circoncisione è Erodoto (484-424 a.C.). Egli afferma che l'escissione veniva praticata dai Fenici, dagli Ittiti e dagli Etiopici così come dagli Egizi. All'incirca nel 25 a.C. il geografo e storico greco Strabone riferisce che gli Egizi praticavano la circoncisione sui bambini e l'escissione sulle bambine.

Definizione e classificazione

La pratica tradizionale della mutilazione genitale -femminile, talvolta chiamata circoncisione femminile, ha sollevato una crescente attenzione internazionale negli ultimi dieci anni. La dichiarazione congiunta sulla mutilazione genitale femminile pubblicata nell'aprile 1997 da WHO, UNICEF e UNFPA ha posto la seguente definizione a questa pratica:

"La mutilazione genitale femminile comprende tutte le procedure che includono la rimozione parziale o totale dei genitali femminili esterni o altre lesioni agli organi genitali femminili per ragioni culturali o altre ragioni non terapeutiche"6

Le tre agenzie hanno classificato i diversi tipi di mutilazione genitale femminile nel modo seguente:

• Tipo I Escissione del prepuzio, spesso chiamata clitorectomia, che include l'exeresi della cute che circonda il clitoride con o senza escissione parziale o totale del clitoride.
• Tipo II Escissione totale del clitoride con exeresi parziale o totale delle piccole labbra. L'apertura vaginale non è inclusa in questo tipo di procedura.
• Tipo III Escissione parziale o totale dei genitali esterni e sutura o restringimento dell'apertura vaginale, nota come infibulazione. È la forma più grave, in cui si pratica l'escissione dell'intero clitoride e parzialmente o totalmente delle piccole labbra.
• Tipo IV Non classificato: include diverse pratiche di gravità variabile che includono il pricking, il piercing o l'incisione del clitoride e/o delle labbra; stiramento del clitoride e/o delle labbra; cauterizzazione mediante bruciatura del clitoride e del tessuto circostante; raschiamento del tessuto che circonda l'orifizio vaginale (anguria cuts) o incisione della vagina (gishiri cuts); introduzione di sostanze corrosive o erbe nella vagina allo scopo di provocare sanguinamento o restringimento; e qualsiasi altra procedura che rientri nella definizione della mutilazione genitale femminile sopraindicata. È evidente che la classificazione di queste procedure può essere effettuata solamente in via teorica. Classificare i diversi tipi di FGM in un sistema preciso e semplificato dal punto di vista anatomico rappresenta solamente una guida per aiutare i medici e i ricercatori a standardizzare la descrizione di una molteplicità di operazioni.6

Descrizione dei diversi tipi di mutilazione genitale femminile

La mutilazione genitale femminile viene solitamente eseguita da persone che effettuano tradizionalmente questo tipo di interventi, generalmente le donne più anziane della comunità che sono preposte in modo specifico a questo compito, o da coloro che tradizionalmente assistono la donna durante il parto. La FGM viene praticata senza anestesia utilizzando una serie di strumenti come coltelli, lame di rasoio, vetri rotti o forbici. In alcuni Paesi, gli interventi di mutilazione genitale femminile vengono eseguiti sempre più spesso da operatori sanitari - levatrici professionali e medici. In Egitto, ad esempio, i risultati preliminari dell'Indagine Demografica e sulla Salute del 1995 indicavano che la percentuale di donne che riferiva di essere stata "circoncisa" da un medico era del 13%. Al contrario, tra le figlie di queste donne "circoncise" più recentemente, il 46% era stato "circonciso" da un medico.

Figura 1- Mutilazione tipo I

Tipo I (fig. 1)

Nella forma più comune di questa procedura il clitoride viene trattenuto tra il pollice e l'indice, tirato e amputato con un movimento veloce utilizzando un oggetto tagliente. L'emorragia viene solitamente arrestata tamponando la ferita con garze o altre sostanze e applicando un bendaggio compressivo. Gli operatori moderni e con una maggiore esperienza applicano uno o due punti di sutura intorno all'arteria clitoridea per arrestare l'emorragia.

Figura 2- Mutilazione tipo II

Tipo II (fig. 2)

Il grado di severità delle incisioni varia notevolmente in questo tipo di procedura. Solitamente il clitoride viene amputato come descritto sopra e le piccole labbra vengono parzialmente o totalmente asportate, spesso con lo stesso movimento veloce. L'emorragia viene arrestata con impacchi e bendaggi o con alcuni punti di sutura circolari che possono o meno coprire l'uretra e parte dell'orifizio vaginale. Sono stati riportati casi di escissioni estese la cui cicatrizzazione avviene con la fusione delle superfici scoperte con una conseguente pseudo-infibulazione anche se le parti non sono state cucite 8,9,10.

I tipi I e II generalmente rappresentano l'80-85% di tutti i casi di mutilazione genitale femminile, benché la percentuale possa variare enormemente da un paese all'altro7.

Figura 3- Mutilazione tipo III

Tipo III (fig 3 e 4)

La quantità di tessuto asportato è estesa. La forma più estrema comprende la rimozione completa del clitoride e delle piccole labbra insieme alla superficie interna delle grandi labbra. I margini scoperti delle grandi labbra vengono congiunti utilizzando spine di acacie, impacchi e punti di sutura per mantenerli fermi e le gambe vengono legate insieme per 2-6 settimane 8,9. La cicatrice guarita crea un cheloide che copre l'uretra e in parte la vagina, e che agisce come una barriera fisica durante il rapporto sessuale. Una piccola apertura viene lasciata nella parte posteriore per consentire il passaggio del flusso di urina e del sangue mestruale. L'apertura è circondata da cute e tessuto cicatriziale ed ha solitamente un diametro di 2-3 cm, ma può anche essere piccola come la testa di un fiammifero 9,10. Tradizionalmente, la "re-infibulazione" viene eseguita dopo il parto. I margini scoperti vengono nuovamente cuciti insieme per creare una piccola apertura posteriore, spesso delle stesse dimensioni di quella esistente prima del matrimonio. Questa viene creata per dare l'illusione della verginità, poiché un'apertura vaginale stretta viene culturalmente percepita come più piacevole per l'uomo10. A causa dell'estensione delle incisioni e delle suture iniziali e ripetute, gli effetti fisici, sessuali e psicologici dell'infibulazione sono maggiori e più duraturi rispetto ad altri tipi di mutilazioni genitali femminili. Benché secondo una stima solo nel 15-20% di tutte le donne che vengono sottoposte a mutilazione genitale, viene praticata la mutilazione di tipo III, in alcuni paesi come il Djibouti, la Somalia e il Sudan la percentuale è dell'80-90%. L'infibulazione viene praticata su piccola scala in alcune zone di Egitto, Eritrea, Etiopia, Gambia, Kenya e Mali e può essere eseguita in altre comunità in cui l'informazione, è scarsa o ancora incompleta.

Figura 4-Mutilazione tipo III dopo sutura

Tipo IV

La mutilazione genitale femminile di tipo IV comprende una serie di procedure, la maggior parte delle quali sono auto-esplicative. Due procedure vengono qui descritte.10

Il termine "angurya cuts" descrive il raschiamento del tessuto circostante l'apertura vaginale.

I "gishiri cuts" sono incisioni posteriori dalla vagina nel perineo come un tentativo di aumentare lo sbocco vaginale per rimuovere l'ostacolo al parto. Queste incisioni spesso provocano fistole vescicovaginali e danni allo sfintere anale.

Età della mutilazione genitale femminile

L'età in cui viene praticata la mutilazione genitale femminile varia notevolmente, a seconda del gruppo etnico e della zona geografica. In alcuni gruppi la FGM viene eseguita sui neonati; più comunemente viene praticata tra i 4 e i 10 anni di età, ma può anche essere eseguita nell'adolescenza o persino al momento del matrimonio o durante la prima gravidanza. Le operazioni, che durano circa 15-20 minuti, sono eseguite con coltelli speciali, forbici, scalpelli, pezzi di vetro o lame di rasoio. Gli strumenti possono essere riutilizzati senza essere stati sterilizzati. Le operazioni vengono solitamente effettuate da una donna più anziana della comunità preposta in modo specifico per questo compito e dalle persone che tradizionalmente assistono la donna durante il parto, anche se in alcuni casi, viene richiesto l'intervento di personale sanitario, come ostetriche e medici. Generalmente non vengono usati anestetici e antisettici e per fermare l'emorragia vengono frequentemente spalmati sulle ferite paste a base di erbe, porridge locali o ceneri. Un ulteriore danno non intenzionale viene spesso prodotto a causa degli strumenti rudimentali, la scarsa illuminazione, la scarsa capacità visiva dell'operatore e le condizioni settiche o per la resistenza opposta dalle bambine o dalle donne durante la procedura.

Non è noto quando o dove la tradizione della mutilazione genitale femminile abbia avuto origine ed essa viene perpetuata per una serie di ragioni (socioculturali, psicosessuali, igieniche, estetiche e religiose). La mutilazione genitale femminile viene praticata dai seguaci di diverse religioni, che includono i Musulmani e i Cristiani (Cattolici, Protestanti e Copti), dagli animisti e anche dai non credenti dei paesi interessati. La pratica è profondamente radicata nelle credenze tradizionali locali. È importante sottolineare che né la Bibbia né il Corano prescrivono questo intervento, anche se esso viene frequentemente praticato in alcune comunità musulmane nella convinzione che essa faccia parte dell'Islam.

Prevalenza ed epidemiologia

La documentazione inerente l'esistenza di diversi tipi di mutilazione genitale femminile risale all'inizio del XX secolo, con le prime descrizioni di viaggiatori e missionari europei. A partire dagli anni '50, sono stati condotti piccoli studi da medici e ginecologi in alcuni paesi, utilizzando le cartelle cliniche o le interviste dirette con le pazienti 19,20,21.

La prima indagine nazionale a carattere scientifico fu condotta dalla Facoltà di Medicina dell'Università di Khartoum in Sudan nel 197922. Anche la Sudan Fertility Survey condotta nel 1979 e la Demographic and Health Survey condotta in Sudan nel 1990 prevedeva domande sulla mutilazione genitale femminile. Il Sudan è il solo paese che possiede dati nazionali esaurienti e affidabili sull'incidenza della FGM nel tempo.

Il primo articolo completo sull'epidemiologia della mutilazione genitale femminile nel mondo venne pubblicato da Fran Hosken nel 1978. Nel 1979, fu pubblicata la prima edizione del rapporto Hosken in cui l'autrice presentava una revisione globale delle stime e della casistica di questa pratica. Benché il rapporto non specificasse l'esatta metodologia con cui i dati erano stati raccolti, queste cifre restano la principale fonte per una stima globale della mutilazione genitale femminile. Una revisione degli studi disponibili in letteratura condotta da Toubia e pubblicata nel 199323 ha apportato delle modifiche sostanziali ai dati della Hosken, che sono state nuovamente aggiornate nel 1995 e nel 1996.

Attualmente le stime del fenomeno si basano su una serie di studi pubblicati in letteratura, su rapporti inediti e sui risultati ottenuti da più recenti indagini demografiche e sulla salute. Per i paesi in cui erano disponibili sono stati presi in considerazione risultati attendibili, per dimensione del campione e rappresentazione della distribuzione territoriale. Tuttavia, nella maggioranza degli studi e delle indagini pubblicate le dimensioni del campione erano troppo ristrette, non rappresentative o prive di fondamento clinico. Gli autori sono anche a conoscenza di un certo numero di altre ricerche, incluse numerose indagini demografiche e sulla salute e di studi comparativi dei risultati ottenuti. Sulla base di queste cifre si stima che più di 132 milioni di donne e bambine siano state sottoposte a mutilazione genitale. Si stima anche che ogni anno all'incirca 2 milioni di bambine siano a rischio di essere sottoposte ad una qualsiasi forma di mutilazione.

Distribuzione geografica

Non sono state condotte indagini complete sulla distribuzione geografica della mutilazione genitale femminile. La maggioranza delle bambine e delle donne che sono state sottoposte a mutilazione vivono in 28 paesi africani. La mutilazione viene praticata da molti gruppi etnici, dalla costa orientale a quella occidentale dell'Africa, nelle zone meridionali della penisola arabica e lungo il golfo persico e con frequenza sempre maggiore tra alcune popolazioni di immigrati in Europa, Australia, Canada e Stati Uniti. Essa viene anche praticata da alcuni gruppi musulmani che vivono in India e da quelli della Malesia e dell'Indonesia. L'infibulazione è diffusa in Somalia, nel Sudan settentrionale e a Djibouti ed è stata documentata in Etiopia, Eritrea, nel Kenya settentrionale e in alcune zone del Mali e della Nigeria settentrionale.

Sulla base di rapporti governativi, dell'evidenza anedottica con indagini limitate e campioni non rappresentativi, si stima che la prevalenza della mutilazione nei paesi dove viene praticata sia compresa tra il 5% e il 98%. Il Sudan è l'unico paese ad aver condotto indagini nazionali,22 (Sudan Fertility Survey 1979, Sudan Demographic and Health Survey, 1989/1990). Queste indagini si basavano su un campione nazionale che escludeva le tre province meridionali, in cui la pratica non è conosciuta (ad eccezione della sua adozione attraverso il matrimonio con membri appartenenti a gruppi settentrionali in cui viene praticata la mutilazione), e indicavano una prevalenza iniziale dell'89% che successivamente è diminuita dell'8%. Uno studio condotto dall'Associazione Nigeriana delle Infermiere e delle Ostetriche nel 1985-86 utilizzando un campione di 400 donne e uomini in ogni stato ha mostrato che la popolazione di 13 dei 21 stati praticava una forma di mutilazione genitale femminile, la cui prevalenza era compresa tra il 35% e il 90%. Tuttavia, i dati non potevano essere estrapolati per fornire un quadro internazionale. Indagini simili esistono per il Chad, l'Etiopia, il Gambia, il Ghana, il Kenia e il Senegal.

Nel 1989-90 una serie di domande sulla mutilazione genitale femminile sono state incorporate nella Demographic Health Survey (DHS) in Sudan. Anche la Repubblica Centro-Africana e la Costa d'Avorio hanno incorporato una serie di domande sulla pratica della mutilazione nella loro Demographic and Health Survey nazionale (1994 e 1994-95 rispettivamente). Un modulo sulla mutilazione genitale femminile contenente 20 domande (DHS III) è stato testato sul campo a Mali e in Eritrea nel 1995 mentre l'Egitto ha inserito 34 domande sulla mutilazione genitale femminile nel suo Demographic and Health Survey nazionale nello stesso anno. Si spera che questi tentativi producano in futuro dati più affidabili sull'incidenza e sulla prevalenza di queste pratiche.

Credenze religiose e sanitarie

Molte persone credono fermamente che la FGM sia praticata principalmente in un contesto religioso - Islamico. La pratica sembra essere più comune tra i gruppi musulmani in alcuni paesi. In Costa d'Avorio, l'80% delle donne musulmane contro il 16% delle donne cristiane è stato sottoposto a circoncisione; in Burkina Faso un maggior numero di donne musulmane è stato sottoposto a FGM, secondo la credenza che Dio non ascolti le preghiere delle donne non circoncise. Ciononostante, la FGM è stata anche documentata tra i cristiani (ad es. i copti, i cattolici e i protestanti), gli animisti e gli ebrei (Falashas in Etiopia). Tra gli studenti islamici il fatto che la FGM sia imposta dall'insegnamento islamico è una questione dibattuta. Molte autorità islamiche hanno stabilito che non esistono testi islamici autentici che impongano questa pratica.

Molte persone credono erroneamente che la FGM sia prevista dall'Islam. È importante sottolineare, tuttavia, che anche quando le comunità sono consapevoli che non si tratta di una necessità religiosa, la pratica della mutilazione non viene abbandonata perché rappresenta un mezzo per controllare la sessualità delle donne. È quindi necessario lavorare innanzitutto con le donne, prima di avvicinare i leader religiosi, in modo che esse siano convinte della necessità di eliminare la FGM a causa delle sue conseguenze sulla salute.

Conseguenze e complicanze

È difficile quantificare l'esatta incidenza della morbidità e della mortalità associate alla FGM. Finora, pochi studi sono stati condotti su questo argomento. Solo il 15-20% delle complicanze giungono all'attenzione del personale medico per via della indisponibilità o della difficoltà delle cure sanitarie, dell'ignoranza, o del timore della legge. La maggioranza degli operatori si occupa in prima persona delle complicanze, talvolta con conseguenze disastrose. Solo le complicanze più serie vengono riferite al personale sanitario23. Le complicanze che richiedono il ricovero impongono una limitazione significativa su risorse già scarse.

Siccome molte donne sono state sottoposte a FGM quando erano ancora in fasce, esse potrebbero non ricordare gli effetti avversi immediati. Le donne potrebbero non mettere in relazione le complicanze che si manifestano durante il parto o più tardi nel corso della vita con la mutilazione genitale cui sono state sottoposte quando erano bambine. Le complicanze legate alla FGM potrebbero essere considerate normali e naturali per queste donne, in particolare tra le popolazioni in cui la FGM è quasi universalmente praticata. Gli effetti della mutilazione genitale femminile dipendono dal tipo di mutilazione eseguita (in generale, l'infibulazione viene considerata di gran lunga più rischiosa rispetto ad altri tipi di FGM), dall'esperienza dell'operatore che la esegue, dalle condizioni igieniche in cui l'operazione viene effettuata, dalla collaborazione e dalle condizioni di salute della bambina al momento dell'operazione 24.

Gli effetti della mutilazione genitale femminile possono essere suddivisi in due categorie: 1) conseguenze fisiche; 2) conseguenze sessuali, mentali e sociali.

Conseguenze fisiche

La mutilazione genitale femminile provoca un grave danno alle bambine e alle donne e frequentemente causa conseguenze immediate, a breve e a lungo termine sulla salute. Gli effetti sulle condizioni di salute dipendono dall'estensione dell'incisione, dalla capacità dell'operatore, dalla pulizia degli strumenti e dall'ambiente e dalle condizioni fisiche della bambina o della donna.

1. Complicanze immediate

Decesso. Mentre l'evidenza anedottica viene frequentemente menzionata25, nessuno studio è mai stato intrapreso per determinare la percentuale di mortalità femminile attribuibile alla mutilazione genitale femminile. Il decesso può essere dovuto ad una grave emorragia (shock emorragico), a dolore e trauma (shock neutrogeno) o ad una grave infezione (setticemia).

2. Complicanze a breve termine

Dolore. La maggioranza delle procedure di mutilazione sono eseguite senza anestesia e provocano un forte dolore.

Le lesioni al tessuto adiacente dell'uretra, della vagina, del perineo e del retto possono derivare dall'impiego di strumenti grezzi, da una scarsa illuminazione, da una scarsa capacità visiva dell'operatore o da una tecnica inadeguata.

Emorragia. L'escissione del clitoride include l'incisione dell'arteria clitoridea che ha un forte flusso e una elevata pressione.

Shock. Immediatamente dopo la procedura, la bambina può avere uno shock come conseguenza dell'improvvisa perdita di sangue (shock emorragico) e forte dolore e trauma (shock neurogeno), che può essere fatale.

Il tetano può manifestarsi conseguentemente all'impiego di strumenti non sterilizzati e mancanza di vaccinazione antitetanica.

La ritenzione urinaria acuta può essere dovuta al gonfiore e all'infiammazione intorno alla ferita, alla paura dei dolore provocato dal passaggio delle urine sulla ferita scoperta, alle lesioni subite dall'uretra.

Frattura o dislocazione. La frattura della clavicola, del femore o dell'omero o la dislocazione dell'articolazione femorale possono verificarsi se una forte pressione viene esercitata sulla bambina che oppone resistenza durante l'operazione.

L'infezione è molto frequente per una serie di ragioni: condizioni non igieniche; uso di strumenti non sterilizzati, applicazione di sostanze come erbe o ceneri sulla ferita, che forniscono un ottimo terreno di crescita per i batteri.

Difficoltà di guarigione. Difficilmente le ferite possono guarire rapidamente a causa dell'infezione, dell'irritazione provocata dal passaggio delle urine o dallo sfregamento derivante dalla deambulazione, oppure da una malattia sottostante come l'anemia o la malnutrizione.

3. Complicanze a lungo termine

La difficoltà del passaggio delle urine può manifestarsi a causa del danno all'apertura uretrale o alla cicatrizzazione del meato.

Infezione ricorrente del tratto urinario. L'infezione in prossimità dell'uretra può provocare infezioni del tratto urinario ascendente.

Le infezioni pelviche sono diffuse nelle donne sottoposte a infibulazione.

L'infertilità può manifestarsi se l'infezione pelvica provoca un danno irreparabile agli organi riproduttivi.

Cheloide. Una guarigione lenta e incompleta della ferita e l'infezione post-operatoria può comportare la produzione di tessuto connettivo in eccesso sulla cicatrice.

Ascesso. Un infezione profonda provocata da una guarigione incompleta e da un punto di sutura incluso può causare la formazione di un ascesso, che può richiedere l'incisione chirurgica.

Cisti e gli ascessi vulvari. Le cisti dermoidi da inclusione sono le complicanze più comuni dell'infibulazione.

Neuroma clitorideo. Un neuroma doloroso può svilupparsi come conseguenza dell'intrappolamento del nervo clitorideo in un punto di sutura o nel tessuto cicatriziale della ferita guarita, con conseguente ipersensibilità e dispareunia.

Difficoltà mestruali possono manifestarsi come conseguenza dell'occlusione parziale o totale dell'orifizio vaginale.

La formazione di calcoli nella vagina può essere una conseguenza dell'accumulo di detriti mestruali e depositi urinari nella vagina o nello spazio retrostante il ponte di tessuto cicatriziale formatosi dopo l'infibulazione.

Fistole (buchi o tunnel) tra la vescica e la vagina (vescico-vaginali) e tra il retto e la vagina (retto-vaginali) possono formarsi come conseguenza della lesione inflitta durante la mutilazione, la deinfibulazione o la re-infibulazione, i rapporti sessuali o una ostruzione al parto.

Lo sviluppo di una "falsa vagina" è possibile nelle donne sottoposte a infibulazione qualora, durante ripetuti rapporti sessuali, il tessuto cicatriziale non si dilati sufficientemente per consentire una normale penetrazione.

La dispareunia è una conseguenza di molte forme di mutilazione genitale femminile a causa della cicatrizzazione, della ridotta apertura vaginale e delle complicanze come le infezioni.

La disfunzione sessuale può verificarsi in entrambi i partner a causa di rapporti sessuali dolorosi, di difficoltà nella penetrazione vaginale e di una ridotta sensibilità sessuale a seguito della clitoridectomia.

Difficoltà nel prestare cure ginecologiche. La cicatrizzazione conseguente alla mutilazione di tipo III può ridurre l'apertura vaginale ad un punto tale che un adeguato esame ginecologico non può essere eseguito senza procedere ad una incisione.

I problemi durante la gravidanza e il parto sono diffusi, in particolare se è stata praticata una mutilazione di tipo III, perché il duro tessuto cicatriziale che si forma provoca l'occlusione parziale o totale dell'apertura vaginale e ostacola la dilatazione del canale del parto.

Conseguenze psicosessuali, mentali e sociali

È disponibile una scarsa documentazione scientifica sugli effetti psicosessuali della pratica. Una revisione della letteratura ha evidenziato le seguenti complicanze:

Problemi sessuali:

l. Frigidità dovuta alla dispareunia, alle lesioni prolungate durante i primi rapporti sessuali, all'infezione pelvica.

2. Mancanza di orgasmo dovuta all'amputazione del glan­de del clitoride. Uno studio condotto su 651 donne egiziane circoncise ha mostrato che il loro desiderio sessuale non era influenzato dalle procedure di mutilazione, ma la capacità di raggiungere l'orgasmo dipendeva dalla gravità dell'operazione e da quanto i messaggi sociali inibenti l'espressione sessuale venivano interiorizzati.

3. Difficoltà coitale o incapacità assoluta di avere rapporti vaginali, a causa della stenosi della vagina, possono colpire fino al 35% delle donne sottoposte a infibulazione 3.

4. Conflitti coniugali.

I problemi psicologici come disturbi da stress post-traumatico, disturbi comportamentali, malattie psicosomatiche, ansia, incubi, depressione, psicosi, neurosi, suicidio sono dovuti alle dolorose procedure della FGM, alle mestruazioni dolorose conseguenti alla mutilazione, ai rapporti sessuali dolorosi, ai ricorrenti episodi di frigidità, alla formazione di cisti dermoidi, all'incontinenza urinaria. Una sindrome da depressione ansiosa riguardante i genitali, caratterizzata da una costante preoccupazione per lo stato dei genitali, dismenorrea intollerabile e timori di infertilità, è stata descritta in Sudan tra le donne sottoposte a infibulazione 3,4.

Nelle comunità in cui la FGM ha un alto valore sociale, le bambine e le donne che non sono mutilate, possono essere ostracizzate dalla comunità.

Le donne sottoposte a mutilazione genitale nelle comunità di immigrati possono trovarsi ad affrontare problemi riguardanti la loro identità sessuale quando si confrontano con le bambine e le donne occidentali non mutilate e con la forte opposizione alla FGM nel paese ospitante.

Sono state condotte poche ricerche sulle conseguenze psicologiche, sessuali e sociali della FGM. Tuttavia, i racconti personali delle donne sottoposte ad una mutilazione genitale riferiscono di ansia prima dell'evento, terrore nell'essere sequestrate e trattenute con forza durante l'operazione, enormi difficoltà durante il parto e perdita di piacere durante il rapporto sessuale.

La mutilazione genitale femminile può avere sulla mente delle donne che vi vengono sottoposte effetti che durano per tutta la vita.

Conseguenze sessuali

Funzioni dei genitali esterni femminili

Il clitoride rappresenta la chiave del normale funzionamento e dello sviluppo mentale e fisico della sessualità femminile.

Il clitoride e le piccole labbra possiedono un grande numero di recettori e fibre sensoriali nervose con una concentrazione particolarmente alta sulla punta del clitoride.

Effetti della mutilazione.

Molte donne che sono state sottoposte a mutilazione genitale presentano varie forme disfunzioni sessuali di diverso grado.

Conseguenze mentali e sociali

La mutilazione genitale viene comunemente eseguita quando le bambine sono abbastanza piccole e non informate ed è spesso preceduta da atti di inganno, intimidazione, coercizione, e violenza da parte di genitori, parenti e amici fidati. Le bambine sono generalmente consce quando la dolorosa operazione viene intrapresa - non si utilizzano anestetici o altri farmaci - e devono essere fisicamente trattenute nel momento in cui oppongono resistenza. In alcuni casi, vengono obbligate ad assistere alla mutilazione di altre bambine.

Per molte bambine, la mutilazione genitale è una enorme esperienza di paura, sottomissione, inibizione e soppressione di sentimenti e pensieri. Questa esperienza diventa un vivido punto di riferimento nel loro sviluppo mentale, il cui ricordo persiste per tutta la vita.

L'esperienza della mutilazione genitale è comunemente associata a problemi psicosomatici e mentali, sintomi e disturbi che colpiscono un'ampia gamma di funzioni cerebrali.

Mutilazione genitale femminile nelle comunità di immigrati dei paesi occidentali

I paesi in cui la mutilazione genitale femminile non è una pratica tradizionale dovrebbero essere consapevoli che essa potrebbe essere praticata nelle comunità di immigrati o che le donne immigrate che sono state sottoposte a questa procedura nei loro paesi di origine possano avere bisogno di una particolare assistenza medica. Le preoccupazioni principali riguardano le possibili conseguenze psicosociali avverse per le donne e le bambine che si sono trasferite da un paese in cui la mutilazione genitale femminile viene accettata a livello familiare e sociale ad un altro in cui essa è una pratica illegale e viene aborrita dalla comunità. Siccome i gruppi di immigrati che praticano la mutilazione genitale femminile sono emarginati nei paesi occidentali, le loro necessità possono non essere visibili. Lo stato dovrebbe stanziare delle risorse per l'educazione dei gruppi di immigrati che praticano la mutilazione e per le ricerche sulle necessità sanitarie delle donne e delle bambine immigrate. Alcune attività sono già state avviate in alcune nazioni occidentali (Australia, Canada, Francia, Svezia, Italia e Regno Unito).

La prevenzione della mutilazione genitale femminile dovrebbe essere integrata con una politica sanitaria nazionale più ampia. Un approccio è quello di fare in modo che un'agenzia funga da legame tra le comunità locali e le agenzie statutarie per trovare i migliori modi possibili di sviluppare un sistema sensibile per la prevenzione, la protezione delle bambine a rischio di mutilazione genitale e la riabilitazione delle donne e delle bambine che vi sono già state sottoposte. Una rapida indagine può essere intrapresa per studiare la distribuzione del problema e per esaminare i punti di ingresso nella legge sulla cura dei bambini e i sistemi sanitari ed educativi attraverso i quali la prevenzione, può essere rafforzata. L'approccio dovrebbe basarsi sul supporto alle famiglie attraverso consigli e un'opera di persuasione.

Abbandonare una pratica pericolosa senza tradire una cultura

La FGM viene considerata una pratica barbarica inflitta alle donne e alle bambine nei remoti villaggi di paesi stranieri. Non è così.

La dignità della famiglia, la pulizia, la protezione contro la stregoneria, la garanzia di verginità e la fedeltà al marito sono le motivazioni talvolta addotte per l'impiego di questa pratica.

Una delle spiegazioni più frequenti per la pratica della FGM è il costume culturale locale e spesso le donne non sono disposte a cambiare questa abitudine perché viene impiegata da lungo tempo.

Inoltre le persone che impiegano questo tipo di pratica spesso ignorano le reali implicazioni della FGM e i gravi rischi per la salute che essa comporta.

In conseguenza al grande numero di casi di FGM seguiti talvolta da decessi, la pratica è attualmente vietata in alcuni stati europei (UK, Francia, Svezia, Svizzera) e in alcuni paesi africani (Egitto, Kenia, Senegal). Tuttavia, è importante notare che anche se la FGM è illegale in molti paesi africani e medio-orientali ogni anno il numero di bambine mutilate non è diminuito poiché i governi di questi paesi non hanno la possibilità di monitorare l'estensione della pratica.

Le Nazioni Unite, l'UNICEF, e il WHO considerano la FGM una violazione dei diritti umani e raccomandano l'eradicazione di questa pratica. Inoltre, molte organizzazioni non governative stanno cercando di fare aumentare la consapevolezza della necessità di eliminare questa pratica.

Cosa può fare la comunità derma­tologica internazionale?

La FGM è un problema con cui i medici occidentali non hanno famigliarità. Oltre ad una mancanza di conoscenze cliniche delle procedure della FGM e delle sue complicanze, mancano anche le conoscenze sulle credenze e le tradizioni socioculturali che la sottendono. Ad esempio, in molte comunità dove la FGM è una pratica tradizionale, le donne sono riluttanti a discutere di questioni sessuali con il personale sanitario e la timidezza impedisce loro di parlare di rapporti sessuali dolorosi o dell'incapacità di consumare il matrimonio. Nel Sudan settentrionale, le donne vengono sottoposte ad una procedura di deinfibulazione immediatamente dopo il matrimonio. Questa procedura viene eseguita da una levatrice locale o da una persona che assiste la partoriente e affinché sia più facile consumare il matrimonio. Molte donne somale che vivono nel Regno Unito hanno difficoltà ad ottenere questo tipo di intervento. Gli aspetti psicologici, psicosessuali e culturali della FGM dovrebbero essere inclusi nella formazione degli operatori sanitari che lavorano nelle comunità che praticano la FGM.

È necessario che le autorità europee creino un ambiente che non favorisca l'(ulteriore) emarginazione dei profughi e degli immigrati. Questo significa che essi devono valutare la politica e gli statuti sociali attuali sugli immigrati in questo contesto. Ad esempio, le leggi sull'immigrazione e l'asilo dovrebbero essere valutate in base a come esse colpiscono l'identità della persona e a quali sono i potenziali legami con gli immigrati a favore della FGM. Le donne dovrebbero essere in grado di chiedere asilo politico per proprio conto e non solo come persone dipendenti dagli uomini. È necessario rendere le bambine consapevoli della possibilità di cercare aiuto e rifugio ad esempio attraverso linee telefoniche speciali, servizi sociali e strutture di ricovero per le donne maltrattate che sono fondamentali per le necessità di questa popolazione target.

È responsabilità delle autorità di incontrarsi con le comunità; queste consultazioni possono identificare questioni importanti, che possono essere utilizzate come base per sviluppare una infrastruttura che affronti gli aspetti medici, economici, sociali e legislativi della FGM. Coloro che si occupano degli immigrati e dei profughi devono ricevere informazioni sistematiche sui gruppi che ancora praticano la FGM e sui gruppi che forniscono servizi che si occupano della FGM. Il patrocinio attraverso le autorità dovrebbe sottolineare che è necessario un approccio olistico verso gli immigrati e che anche le donne immigrate hanno dei diritti. Dovrebbero essere stanziati fondi per affrontare più di un aspetto della vita delle donne immigrate.

L'obiettivo del nostro appello è non solo quello di fermare la FGM, ma anche di dare alle donne africane maggiori diritti. Consideriamo la FGM più di un problema sanitario; essa è anche un mezzo per controllare la sessualità femminile. Quindi non combattiamo per l'eradicazione della FGM come tale. Vogliamo invece etichettarla come un comportamento sociale, che si serve del sesso come base. Questo significa che il nostro messaggio non è solo "non praticate la FGM"; puntiamo piuttosto a facilitare un cambiamento sociale. Consideriamo la FGM come una forma di violenza basata sul sesso, benché sia riconosciuto che essa non rappresenta uno sforzo intenzionale e deliberato per infliggere lesioni.

I dermo-venereologi, gli antropologi, gli assistenti sociali, e tutti gli operatori sanitari dovrebbero essere in grado di andare in questi villaggi e distretti ed informare coloro che praticano la FGM sui pericoli che comporta. Affinché gli sforzi per eliminare questa pratica abbiano successo è necessario agire con grande attenzione e delicatezza, in quanto le credenze culturali hanno un sostegno molto forte.

Per eradicare la FGM sarà necessario:
° Formare e sensibilizzare i dermo-venereologi, il personale infermieristico e sanitario in Europa poiché i flussi migratori internazionali hanno fatto aumentare il numero delle donne circoncise in Europa.

° Creare programmi di educazione sanitaria per le comunità immigrate allo scopo di eradicare la prati Scoraggiare, grazie all'intervento degli operatori sanitari, le donne a praticare la FGM sulle loro figlie.

° Focalizzare le campagne di educazione e prevenzione verso diversi gruppi target: adolescenti, profughi, uomini e donne delle comunità interessate, e personale sanitario che lavora con le comunità in cui il rischio di FGM è elevato.

° Gli operatori culturali dovrebbero essere coinvolti nelle attività con le comunità di immigrati. Inoltre, una intensa formazione educativa sulla FGM dovrebbe essere inclusa nei curriculum ufficiali delle ostetriche, infermiere e medici e questo argomento dovrebbe anche essere affrontato con pubblicazioni sulle riviste mediche.

° Una consultazione e interazione tra operatori sanitari e comunità interessate che dovrebbe servire come base per la stesura di linee guida per i dermo-venereologi, i medici e gli operatori sanitari.

° Il coinvolgimento delle persone africane nell'educazione del personale sanitario.

Bibliografia

1. Toubia N. Two million girls a year mutilated. In: The pro­gress of nations. New York, NY, UNICEF, 1996, pp. 5-9

2. WHO, Female genital mutilation. An overview., Geneva, 1998, pp. 1-6

3. "Female genital cutting; Findings from the Demographic and Health Surveys Program", 1997, Calverton, MD, Macto International Inc., pp.7-9

4. Asali A., Khamaysi N. Aburabia Y. Letzer S., Halihal B., Sadovsky M., Maoz B., Elmaker RH. Ritual female genital surgery among Bedouin in Israel. Archives of Sexual Behaviour, 1995, 24, 573-7.

5. Grisaru N., Lezer S., Belmaker RH. Ritual female geni­tal surgery among Ethiopian Jews. Archives of Sexual Behaviour, 1997, 26(2), 211-5

6. Female genital mutilation: a joint WHO/UNICEF/UNFPA statement. Geneva, World Health Organization, 1997

7. Toubia N. Female genital mutilation: a call for global action, 2nd ed. New York, NY, RAINB, 1995, p.42-45

8. Iregbulem LM. Post-circumcision vulval adhesions in Nigerians. British journal of plastic surgery, 1980, 33: 83-86.

9. Kere LA, Tapsoba I. Charity will not liberate women. In: Private decisions, public debate. Women, reproduction and population, edited by Judith Marsky et al., London, Panos Press, 1994, pp.43-56

10. Diejomaoh FME, Faal MKB. Adhesion of labia minora complicating circumcision in neonatal period in a Nigerian community. Tropical geographical medicine, 1981, 33. 135-138.

11. Dirie MA. Female circumcision in Somalia and women's motives. Acta obst Gyn Scand, 1991, 79, 581-5.

12. Mustafa AZ. Female circumcision and infibulation in tthe Sudan. Journal of obstetrics and gynaecology of the British Commonwealth, 1966, 73: 302-306.

13. Daw E. Female circumcision and infibulation complica­ting delivery. The practitioner, 1970, 204: 559-563.

14. Worsley A. Infibulation and female circumcision: a study of a little-known custom. Journal of obstetrics and gynaecology of the British Empire, 1938, 45: 686-691.

15. Aziz FA. Gynaecologic and obstetric complications of female circumcision. International journal of gynaecology and obstetrics, 1980, 17: 560-563.

16. Van der Kwaak A. Female circumcision and gender identity: a questionable alliance. Social science and medicine, 1992, 35: 777-787.

17. Roles RC. Tribal surgery in East Africa during the 19th century: Part two - Therapeutic surgery. East Africa medical journal, 1967, 44: 17-30 (Cited in: Huelsman BR. An anthropological view of clitoral and other female genital mutilations. In: Lowry TP et al. The clitoris. St Lousi, MO, Warren H. Green Inc., 1976: 111-161).

18. Shandall AA. Circumcision and infibulation of females: a general consideration of the problem and a clinical study of the complications in Sudanese women. Sudan medical journal, 1967, 5: 178-212.

19. Verzin JA. Sequelae of female circumcision. Tropical doctor, 1975, 5: 163-169

20. Modawi S. The impact of social and economic changes in female circumcision. In: Proceedings of the Third Congress of Obstetrics and Gynaecology, Khartoum. Khartoum, Sudan Medical Association, 1973: 242-254 (Sudan Medical Association Congress Series, No. 1).

21. Koso-Thomas O. The circumcision of women. A strategy for eradication. 1987, 25-30.

22. Dirie MA, Lindmark G. The risk of medical complications after female circumcision. East African medical journal, 1992, 69: 479-482.

23. Ozumba BC. Acquired Genestresia in Eastern Nigeria. Int J Gynaecol Obstet 1992; 37: 105-109.

24. Toubia N. Female genital mutilation and the responsibility of reproductive health professionals. International Journal of Gynecology & Obstetrics 46(1994), 127-135.