Introduzione
La salute è una questione sociale, economica e politica ma soprattutto un diritto umano fondamentale.
Ineguaglianza, povertà, sfruttamento, violenza e ingiustizia sono le radici della mancanza di salute per gli stranieri immigrati regolari ed irregolari, i senza fissa dimora, i nomadi, i poveri ed emarginati.
Nel 1978 alla conferenza di Alma-Ata, i ministri di 134 Paesi membri, in collaborazione con l'OMS e l'UNICEF, dichiararono: "Salute per tutti entro l'anno 2000", individuando la sanità di base come migliore strumento per il raggiungimento di questo obiettivo. Il concetto di salute a una definizione ampia e complessa che include la capacità dei soggetti di essere in equilibrio con sé stessi e con il proprio contesto e di godere quindi di un “completo benessere fisico, mentale e sociale”.
Sfortunatamente questo sogno non si è mai avverato. Lo stato di salute della popolazione del terzo mondo non è migliorata e in parecchi casi è anche peggiorata. Al momento stiamo attraversando una crisi della sanità a livello mondiale, caratterizzata da ineguaglianze crescenti fra e all'interno delle nazioni. Per quanto riguarda la salute, la mancata implementazione dei principi di sanità di base ispirati alla Dichiarazione di Alma-Ata, hanno significativamente aggravato la crisi della sanità mondiale. I governi e le istituzioni internazionali sono ampiamente responsabili di questo fallimento.
Secondo i dati dell'OMS, nel 2000 sono stati oltre l miliardo gli individui che almeno una volta sono usciti dai propri confini nazionali. In particolare gli emigrati in cerca di lavoro sono stati 135 milioni. Un serbatoio di disperazione in crescita: negli anni ottanta erano 70 milioni.
È diventato essenziale fare uno sforzo per collocare gli obiettivi della salute per tutti al posto giusto per assicurare che la filosofia di Alma-Ata diventi realtà.
La mobilità delle popolazione degli immigrati ha da sempre caratterizzato la storia dell'uomo, e ha rimescolato costantemente la geografia umana e sanitaria, mano a mano che una popolazione cresceva, fino a raggiungere la densità di saturazione, nasceva la spinta a muoversi alla ricerca di spazi vuoti, la mobilità è spesso conosciuto attraverso stereotipi e pregiudizi; più spesso è sconosciuto e circondato da scarso interesse, tale ignoranza tocca talvolta anche le Istituzioni ed i rispettivi operatori. La povertà e uno dei fattori di questa mobilità, la povertà di reddito interessa invece più di 2 miliardi di persone, ossia un terzo della popolazione mondiale, mentre sono oltre l miliardo e 200 milioni le persone che cercano di sopravvivere con meno di 1 un dollaro al giorno.
Inoltre le grandi malattie, come la malaria, la lebbra, la tubercolosi, l'Aids, devastano la popolazione delle regioni povere del pianeta.
In questi contesti si alimentano e convivono più fattori critici: la povertà, la cultura originaria dei gruppi e la cultura che si forma in un contesto di separazione, la devianza come risposta all' emarginazione dal resto della popolazione e la debolezza della proposta istituzionale per l'integrazione. La cultura tradizionale millenaria, riformulata sulla base della cultura/subcultura del vivere il disagio vissuto nell'inserimento in un nuovo paese, e l'approccio con una nuova cultura, rende l'immigrato più vulnerabile a seguito del mutamento delle proprie tradizioni e abitudini. Questa situazione porta ad un super uso di sostanze stupefacenti che portano l'immigrato, SFD, e nomadi con questi problemi, le malattie cutanee sono una causa frequente dello stato patologico delle persone da noi studiata. Di questa popolazione sono state descritte una varietà di condizioni infettive e non infettive che sono aggravate dalla malnutrizione, dall'esposizione a condizione ambientale rischiose, da patologie psichiatriche, da lesioni fisiche, e da un limitato accesso alle cure sanitarie.
Obiettivi
Gli obiettivi del presente rapporto sono di studiare la prevalenza delle malattie in un campione selezionato della popolazione dei senza fissa dimora.
• Tracciare un profilo delle circostanze di vita e delle condizioni di salute della popolazione degli immigrati, SFD e nomadi, attraverso l'accoglienza, l'ascolto, la visita clinica e la cura di queste persone, valutare l'utilizzo dei servizi sociali ed assistenziali;
• Approfondire le conoscenze delle attitudini e dei comportamenti delle persone senza fissa dimora (SFD) immigrati e nomadi sull'uso di sostanze stupefacenti presenti a Roma
• Aspetti epidemiologici e dermatologiche e le principali malattie diffusive del target.
Materiali e Metodi
I dati provengono dalla struttura complessa di Medicina Preventiva delle Migrazioni, del Turismo e di Dermatologia Tropicale dell'Istituto San Gallicano (IRCCS) di Roma. L'Istituto Superiore di Sanità e l'Istituto San Gallicano (IRCCS) di Roma, sono convenzionati per programmi scientifici di natura epidemiologica, preventiva clinica e sperimentale in vari settori.
Sì è dato l'avvio all'accoglienza, all'ascolto, alla visita clinica, alla terapia e alla inclusione in un percorso possibile di riabilitazione degli immigrati, SFD e nomadi. In collaborazione con la rete dei Centri di accoglienza diurna e notturna, convenzionati con il Comune di Roma.
I dati provengono dalla cartella clinica abitualmente in uso presso l'ospedale San Gallicano, abbiamo studiato per uno anno le malattie dermatologiche ed epidemiologiche in un campione di 1.631 persone, le caratteristiche socio-demografiche, i rapporti sociali e le condizioni di salute, i soggetti della nostra ricerca e composto di 172 nomadi e 142 profughi, rispettivamente il l0,5% e l'8,7%, che rappresentano tra il 10 e il 15% dell'intera popolazione di SFD di Roma assistiti presso l'Ospedale San Gallicano (IRCCS) di Roma nel corso degli anni 1999/2000.
Il completamento di un questionario dettagliato sull' età, la cittadinanza, la durata del periodo dello “stato di SFD, zingaro, profugo” e sullo stato medico generale seguito da un esame accurato della pelle effettuato da dermatologi del San Gallicano. Si tratta in prevalenza di maschi (75,9%) giovani-adulti: per gli uomini la fascia di età più rappresentata è quella compresa fra i 18 ed i 34 anni, per le donne è quella fra i 35 ed i 54 anni.
Dall'analisi delle principali etnie risulta: il 32,9% di questa popolazione è italiana, il 40,9% viene da paesi europei non appartenenti all'Unione Europea, il 14% dall' Africa, il 6,4% dall'Asia, il 2,5% da paesi dell'Unione Europea, il 2,3% dalle Americhe ed il restante l % sono apolidi. Gli stranieri sono rappresentati in ordine di maggiore presenza da polacchi, rumeni, bosniaci, ucraini, marocchini, moldavi, iraniani, algerini, tunisini e russi. Sono presenti anche francesi, tedeschi, spagnoli, austriaci, finlandesi, cinesi, indiani e cittadini statunitensi.
Il 77,9% dei 172 SFD nomadi proviene dalla Bosnia-Erzegovina e comunque il 70,9% dei nomadi sono in Italia da almeno tre anni (nomadi ma di fatto stanziali). Il fatto che il 35,4% delle persone senza fissa dimora straniere sia in Italia da meno di quattro mesi fa ipotizzare un notevole ricambio di queste persone a Roma. Una quota del 29,6% dei SFD stranieri è in Italia da più di tre anni. Solo il 15% dei SFD stranieri è in possesso di un permesso di soggiorno: ciò evidenzia i problemi esistenti nella politica di prevenzione della clandestinità e di accoglienza degli immigrati, di cui il fenomeno dei SFD può rappresentare una delle conseguenze. Le distribuzioni inerenti al possesso o meno del titolo di studio, ne emerge che 20,5% dei SFD non ha titolo di studio o ha solo la licenza elementare e il 21,4% svolgeva come ultima attività una mansione non qualificata. Mentre ben il 31,3% ha un diploma di scuola media inferiore, il 34,9% di media superiore e 1'8,6% è laureato, l'insieme dei dati comunque, conferma nella sostanza il livello medio-alto di istruzione che caratterizza il suo insieme. Solo 25 persone (1,5%) hanno un lavoro fisso e 353 (21,6%) occasionale. Solo il 14,3% delle donne ha un lavoro (fisso o occasionale) contro il 25,6% dei maschi. La grande maggioranza di SFD non ha nessuna fonte di sostentamento economico, eccetto le elemosine: il dato indica l'importanza di una qualche forma di sostegno al reddito e di altri ammortizzatori sociali per le persone gravemente deprivate. Emerge un problema sociale significante e in continua espansione, il fenomeno è divenuto una realtà dolorosa che continua a diffondersi in tutta la nazione coinvolgendo quasi tutte le maggiori città.
Il fattore immigratorio come il fattore politico, così come i cambiamenti sociali, siano i fattori causali, il problema per i malati di mente, il fallimento nel provvedere abitazioni alternative per i pazienti, l'alcolismo e l'abuso di altre sostanze, la crescita della disoccupazione a lungo termine tra gli uomini in età lavorativa.
Risultati
Il campione nella nostra ricerca comprendeva sia uomini che donne, visitate almeno una volta durante la ricerca. Le malattie dermatologiche sono tra i più comuni problemi di salute riscontrati nelle persone senza fissa dimora.”Negli Stati uniti viene considerato una questione di altissima priorità dalle autorità, sono state scritti un cospicuo numero di libri e articoli da studiosi del problema. Sono stati pubblicati parecchi studi che forniscono dati descrittivi circa il problema di salute dei senza fissa dimora. Questi studi mettono in relazione il fenomeno dei senza fissa dimora con una varietà di problemi medici acuti o cronici, inclusi traumi, malattie dermatologiche, alcolismo, disordini mentali, tubercolosi resistente ai farmaci, e infezioni da HIV.” Parecchie ricerche si sono occupate del presentarsi delle malattie dermatologiche dei senza fissa dimora, suggerendo una alta incidenza di infezioni batteriologiche, dermatiti da stasi, lesioni fisiche, e infestazioni parassitarie. Le malattie dermatologiche sono tra i più comuni problemi di salute riscontrati nelle persone senza fissa dimora. Sono state descritte parecchie condizioni dermatologiche dei SFD, inclusa la cellulite, la piodermite, le infezioni di tinea, le verruche, le ulcere delle gambe, i geloni, la scabbia, le dermatiti seborroiche, le dermatiti eczematiche, la xerosi e i pruriti. La maggior parte delle malattie dermatologiche possono essere facilmente diagnosticate e curate. Comunque, a causa del limitato accesso alle risorse delle strutture ospedaliere e dell'alta prevalenza di alcolismo e di malattie psichiatriche in questa popolazione, le persone senza fissa dimora facilmente trascurano la cura della pelle fino a che i problemi non degenerino.
Quella economica è la causa più rappresentata della condizione di SFD (56%), anche se l'alcolismo (5,8%), le malattie mentali o il disagio psicologico (10,2%) e la tossicodipendenza (9%) sono ben rappresentate. Il 10,7% dei SFD ha una storia di detenzione carceraria, che arriva al 30,9% per i SFD con storia di tossicodipendenza.
Il 26,9% riferisce di avere rapporti (costanti o episodici) con persone di famiglia ma solo nel 17 ,9% dei casi non conflittuali. Il 51,1 % dei SFD non aveva avuto rapporti con alcuna istituzione pubblica, prima dell'ingresso nella rete romana di inclusione e quindi dell'accesso al nostro centro. Ciò indica la valenza positiva di tale modello di offerta attiva di programmi di inclusione.
Per quanto concerne la fruizione dei servizi di prima accoglienza, è preponderante il settore del privato sociale. Sempre prima di entrare in contatto con la rete di servizi del comune di Roma, il 37,3% della popolazione utilizzava dormitori ed ostelli, il 25,3% dormiva all'addiaccio, in strada, o nelle stazioni, mentre il 7,5% dormiva occasionalmente da amici. I nomadi dormono nelle roulotte.
Il servizio mensa risulta essere quello maggiormente utilizzato, 69,5% dei SFD utilizza le mense delle strutture assistenziali e solo l'11,3% giudica insufficiente il numero dei pasti.
Il 37,7% dei SFD (Figura 1) è sessualmente attivo (una percentuale bassa, considerando che si tratta di una popolazione giovane adulta) e solo il 23,8% dei SFD ha un partner fisso.
Figura 1: Pratica del sesso per tipologia di SFD
L'abuso di alcool è molto frequente come l'abitudine al fumo. Il 9,6% ha fatto o fa uso di eroina o di cocaina (Figura 2).
Figura 2: Uso di droghe per tipologia di SFD
L'analisi dei dati riguardanti lo stato di salute ha evidenziato una significativa positività di test per l'epatite virale, mentre le malattie infettive, quelle gastrointestinali, le patologie psichiatriche e della pelle, oltre alla dipendenza da droghe sono le diagnosi più frequentemente riportate (Tabella 1).
Tabella 1
Gruppi di patologie più frequenti per genere
|
F |
M |
Totale |
infettive |
151 |
392 |
543 |
gastrointest. |
38 |
120 |
158 |
psiche/S. nervoso |
23 |
111 |
134 |
malessere aspecifico |
17 |
53 |
70 |
cute |
11 |
49 |
60 |
respiratorio |
5 |
33 |
38 |
traumi |
16 |
40 |
56 |
ematologiche/ormonali |
16 |
29 |
45 |
genitourinario |
13 |
22 |
35 |
circolatorio |
7 |
25 |
32 |
Osteomuscol. |
5 |
16 |
21 |
tumori |
3 |
6 |
9 |
Totale |
305 |
896 |
1201 |
La funzione di tutelare la salute si divide in maniera un pò schematica nelle due aree della prevenzione e della cura delle malattie, entrambi compito istituzionale del servizio sanitario nazionale. Sono da tutelare sia la salute collettiva che quella individuale, intrecciate non soltanto da un punto di vista epidemiologico, ma dal punto di vista del massimo benessere di tutti e di ciascuno.
Questa definizione consente di affermare che il bisogno di tutela della salute è uno di quelli la cui espressione è più fortemente condizionata da fattori psico-sociali, culturali in senso antropologico.
L'accesso al servizio sanitario nazionale a cui hanno diritto, sia nell' aspetto di tutela della salute pubblica, messa in pericolo dalla comparsa di nuove patologie.
Le patologie diffuse fra i SFD sono infatti in qualche caso patologie quasi scomparse nel nostro paese, e sembrano tutte in qualche modo connesse alle disagiate condizioni di vita: si tratta per lo più di malattie broncopolmonari, compresa la tubercolosi, alla quale sembrano più sensibili, anche se si tratta ancora di dati quantitativamente modesti, di gastroenteriti, di lesioni o fratture, vanno aggiunti i problemi di tipo ginecologico e pediatrico. Le diagnosi più frequenti, sia negli uomini che nelle donne, sono le epatiti virali di tipo A e B, soprattutto pregresse.
L'epatomegalia è la terza diagnosi più frequente, a cui fanno seguito la dipendenza da eroina e da alcool, le gastriti e duodeniti, le epatiti di tipo C, le infezioni delle vie urinarie, le dermatofitosi e la dipendenza da cocaina. Vanno rilevati 25 casi di persone senza fissa dimora sieropositive, con tutte le conseguenze che si possono immaginare sulla prognosi di tale patologia.
È interessante sottolineare il rilievo di 14 donne senza fissa dimora in gravidanza, che non abbiamo inserito tra le patologie rilevate non essendo questa condizione di per sé patologica, ma è evidente come portare avanti una gravidanza, in una condizione di precarietà socio-economica e senza una adeguata assistenza sanitaria, determini un alto rischio per la vita del nascituro e della madre. Inoltre, per quanto riguarda i nomadi, devono purtroppo essere segnalate alcune situazioni cliniche di particolare gravità: un bambino di 8 anni con lussazione congenita e bilaterale dell'anca da sottoporre al più presto ad intervento chirurgico; 2 casi di insufficienza renale acuta; 2 casi di miocardiocoronarosclerosi; 9 casi di diabete mellito non controllato dalla terapia con ipoglicemizzanti; 16 casi di ulcere agli arti inferiori in soggetti arteriopatici e diabetici; 18 casi di insufficienza respiratoria che necessitano di ossigeno-terapia a permanenza; 21 casi di ipertensione arteriosa con scarsa o nulla aderenza dei pazienti alla terapia.
Conclusione
I disordini medici nei senza fissa dimora sono entità comuni che sono aggravati da uno stile di vita disordinato, dall'esposizione ad elementi dannosi, dalla malnutrizione, dall'alcolismo, e da un accresciuto rischio di pericoli. Parecchie ricerche hanno descritto l'epidemiologia di certe malattie nei senza fissa dimora. Le prime relazioni erano primariamente descrittive ed esaminavano la prevalenza dei disordini mentali. Le principali diagnosi nei senza fissa dimora sono, disordini comportamentali e abuso d'alcol, e di traumi e problemi ginecologici, i problemi socioeconomici (istruzione, occupazione, reddito) sembrano molto importanti nel determinismo della condizione di SFD: sono i soggetti più deprivati ad incontrare più spesso questo destino. Vi è poi una grande eterogeneità geografica per le strade di Roma ed un probabile notevole ricambio di immigrati SFD, che solleva il problema della gestione delle politiche di accoglienza. Lo stato di severa deprivazione materiale (dimora, esposizione agli agenti atmosferici, nutrizione) si somma alla scarsità della rete relazionale (la ricchezza e il supporto dei rapporti familiari e sociali) e ai comportamenti nocivi per la salute (alcool, fumo e droghe) comportando un alto rischio di malattia e di morte prematura, che rendono urgente il potenziamento dell' attività di inclusione sia attraverso le strutture di accoglienza (dormitori, mense) sia con degli interventi di supporto e di riabilitazione psico-sociale. È evidente da quanto sopra descritto la necessità di condurre e realizzare, in modo sempre più elaborato e con un approccio multidisciplinare ed interculturale, percorsi medico-sanitari, preventivi e diagnostico-terapeutici che permettano di individuare precocemente le patologie più frequenti, diffusive e gravi che possono mettere a rischio la salute dell'intera collettività.
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