Introduzione

Dal 1985 la Struttura Complessa di Medicina Preventiva delle Migrazioni, del Turismo e di Dermatologia Tropicale dell'Istituto S. Gallicano (IRCCS) di Roma si occupa dell' assistenza socio-sanitaria di immigrati regolari, clandestini e irregolari, zingari, persone senza fissa dimora, pensionati a reddito minimo, famiglie mono-reddito, rifugiati, richiedenti asilo, vittime di tortura e di qualsiasi persona a rischio di emarginazione o senza assistenza sanitaria.

Nel corso degli anni sono stati sviluppati diversi metodi per l'approccio alla salute di queste fasce deboli della popolazione, che riducono i costi e migliorano i risultati diagnostico-terapeutici e riabilitativi.

Tali metodi sono stati alla base del riconoscimento del nostro Istituto come centro di eccellenza in Europa da parte dell'Organizzazione Mondiale della Sanità ( 1 ).

La salute viene considerata nella sua globalità olistica, un bene personale e collettivo, la cui comprensione non può non essere multidisciplinare.

Diversi sono i campi di azione (medico, sociale, psicologico e antropologico) coinvolti, con l'obiettivo di una ottimizzazione delle risorse economiche del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) attraverso l'uso di protocolli diagnostici e di medicina preventiva.

Il rapporto con la persona malata, la raccolta attenta dell'anamnesi, anche in chiave transculturale, rimane un pilastro fondamentale per gli ulteriori accertamenti diagnostici.

Si utilizzano quindi esami di routine o comunque a basso costo che riescono ad individuare precocemente malattie che porterebbero a conseguenze gravi per la salute degli individui e a costi elevati per il SSN.

In quest'ottica abbiamo voluto valutare la prevalenza di epatopatie in una popolazione di immigrati asintomatici basandoci sul riscontro di ipertransarninasemia durante test di screening. I livelli plasmatici delle transaminasi sono indicatori sensibili di danno cellulare epatico, e sono presenti normalmente nel siero a basso titolo, a livelli inferiori a 30-40 U/litro. Il primo passo nella valutazione di un paziente con aumento dei livelli delle transaminasi è la ripetizione del test per confermare il risultato.

In caso di conferma, è necessaria una valutazione per identificare le cause più comuni di ipertransaminasemia: epatopatia alcolica, epatite virale cronica B o C, epatite autoimmune, statosi epatica, steatoepatite non alcolica, emocromatosi ( 2 ).

Materiale e metodi

Nel periodo compreso tra settembre 2002 e dicembre 2003 sono stati osservati, presso la nostra struttura, 136 immigrati (85 di sesso maschile e 51 di sesso femminile, di età compresa tra 21 e 70 anni) che presentavano ipertransaminasemia di natura da determinare. I pazienti provenivano da Africa, Est Europa, America Latina, Sud-Est asiatico. Inizialmente tutti sono stati sottoposti ad accurata anamnesi per consumo di alcol e sono stati effettuati i seguenti test ematochimici: emocromo, marker per l'epatite virale A, B e C, sideremia, transferrinemia e ferritinemia, ceru- loplasminemia, elettroforesi delle proteine sieriche, CPK e aldolasi, ANA, AMA, ASMA, alfa1-antitripsina.

A tutti i soggetti è stata eseguita una ecografia epatica.

Negli individui che presentavano transaminasi cronicamente elevate e in cui l'eziologia rimaneva ignota dopo l'esecuzione dei test di screening, è stata praticata una biopsia epatica.

Risultati

Le principali cause di ipertransaminasemia nella nostra casistica sono risultate in ordine di frequenza: epatite virale cronica C (38 casi), eziologia ignota (37 casi), epatopatia alcolica (26 casi),epatite virale cronica B (16 casi). In alcuni casi vi è stata sovrapposizione tra epatite cronica C ed epatopatia alcolica (5 casi), tra epatite cronica B ed epatopatia alcolica (3 casi) e tra epatite cronica B e C (1 caso). Da segnalare un caso di epatite cronica B con superinfezione da virus delta, un caso di cirrosi biliare, due casi di epatite da farmaci, due casi di miopatia e un caso di epatosi gravidica.

Dei 37 casi ad eziologia ignota, 25 hanno acconsentito all'esecuzione della biopsia epatica, che ha dato i seguenti risultati: steatosi epatica (15 casi), steatoepatite (5 casi), istologia normale (4 casi), fibrosi (1 caso).

Dal punto di vista istologico la steatoepatite è risultata tipicamente caratterizzata da steatosi di intensità variabile, prevalentemente macrovescicolare, ma a volte mista (macro- e microvescicolare) e da lesioni necrotico-infiammatorie lobulari, con infiltrato infiammatorio a predominanza linfocitaria ma con leucociti neutrofili tipicamente presenti.

I casi con steatoepatite sono stati classificati seguendo il sistema proposto da Brunt e al.( 3 ): 4 pazienti presentavano NASH di grado lieve, 1 di grado moderato, mentre tutti presentavano fibrosi allo stadio 1.

Discussione

Dall'analisi della nostra casistica emerge uno spettro di patologie responsabili di ipertransaminasemia sostanzialmente sovrapponibile a quella dei pazienti italiani, con l'epatite cronica HCV correlata al primo posto.

Da segnalare peraltro l'alta prevalenza dell'epatopatia alcolica, che segnala un trend in aumento per il consumo di alcol fra gli immigrati(anche tra fasce prima tradizionalmente esenti come giovani e donne anche di religione islamica).

A questo proposito bisogna ricordare come il fenomeno dell'abuso alcolico sia multifattoriale e comprenda fattori biologici, psichici, sociali e culturali spesso strettamente interconnessi e correlati tra loro.

Gli immigrati indubbiamente presentano vari indicatori di rischio sociali ed economici (emarginazione, spesso disoccupazione o frustrazioni lavorative), e familiari (separazioni, mancati ricongiungimenti familiari), ma a volte assumono comportamenti a rischio per la salute come il consumo eccessivo di alcol in un tentativo di integrazione in un Paese come il nostro in cui è presente una radicata "cultura del bere".

L'assunzione di modelli culturali estranei alle proprie tradizioni può comportare il rischio di una perdita di identità culturale per quegli immigrati provenienti da Paesi a prevalente cultura islamica o induista, in cui il consumo di alcol è proibito.

Per quanto riguarda l'associazione tra epatopatia alcolica ed epatite virale, esistono in letteratura molti studi che hanno dimostrato l'alta prevalenza di epatite cronica HCV-correlata in pazienti con abuso di alcol rispetto alla popolazione nel suo complesso (10% contro 1,4%, ma con valori del 30% circa in pazienti con epatopatia alcolica) ( 4,5 ). È importante segnalare che il consumo di alcol accelera la progressione della malattia epatica verso la cirrosi e l'epatocarcinoma ( 6,7 ) e riduce la risposta alla terapia con IFN. ( 8,9 )

È altresì dimostrato che con l'astinenza alcolica si riduce la carica virale HCV e migliora la risposta alla terapia antivirale ( 10 ).

Un altro dato interessante nella nostra casistica è costituito dall'alta prevalenza di epatite virale cronica B, probabilmente collegato all'alta endemia dell'HBV in alcuni dei paesi di origine degli immigrati, ed alla mancanza di una pregressa vaccinazione.

Per quanto riguarda i casi ad eziologia ignota, è da sottolineare l'importanza della differenziazione istologica tra steatosi epatica (molto frequente) e steatoepatite (meno frequente), per la diversa storia naturale delle due condizioni: la steatosi epatica ha un decorso generalmente benigno, mentre la steatoepatite non alcolica può evolvere in cirrosi.

Proprio la storia naturale diversa e la prognosi diversa di queste due condizioni giustificano a nostro avviso l'esecuzione della biopsia epatica nei casi ad eziologia ignota, non essendo le metodiche ecografiche in grado di distinguere tra la steatosi e la steatoepatite.

La steatoepatite non alcolica (NASH) è stata descritta inizialmente nel 1980 ( 11 ) in pazienti con un'epatopatia istologicamente indistinguibile dall'epatite alcolica, che però non consumavano alcol; da segnalare che sebbene la NASH sia stata generalmente descritta in associazione con il sesso

femminile, l'obesità, con dislipidemia o con diabete mellito tipo 2 ( 12 ), nella nostra casistica è associata solo in due casi a obesità e in un caso ad alterata tolleranza glucidica.

Per quanto riguarda il trattamento, i pazienti con epatite virale HCV-correlata hanno iniziato una terapia di associazione con IFN convenzionale o pegilato + ribavirina, mentre i pazienti con epatite cronica HBV-correlata sono stati sottoposti a terapia con IFN convenzionale o pegilato o in alternativa con lamivudina.

Nei casi di epatopatia alcolica (e nei casi di associazione tra epatopatia alcolica ed epatite virale), i pazienti sono stati sottoposti a colloqui psicologici o psichiatrici e inviati successivamente a gruppi di auto-aiuto (Alcolisti Anonimi, ecc.).

I pazienti con steatosi epatica e con steatoepatite non alcolica (NASH) hanno seguito esclusivamente terapia non farmacologica consistente in dieta ipolipidica e ipocalorica in caso di obesità.

Conclusioni

È ormai dimostrata non solo la stretta correlazione tra povertà e malattie, ma anche l'esistenza di un circolo vizioso che le influenza reciprocamente.

Infatti la povertà porta alla malattia attraverso un incremento dei rischi personali e ambientali, una malnutrizione o quantomeno una scorretta alimentazione, un basso livello di informazione, una minore educazione sanitaria, e un minore accesso alle strutture sanitarie.

Inoltre la malattia a sua volta produce povertà riducendo il reddito familiare, abbassando le capacità di apprendimento, la produttività e la qualità della vita.

La povertà è pertanto uno dei maggiori determinanti di malattia, ma allo stesso tempo può esserne anche l'effetto.

Da tempo l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha stabilito che una delle priorità della Sanità Pubblica dei vari Paesi è quella di ridurre la povertà e di migliorare le condizioni di salute delle fasce più deboli ed emarginate della popolazione.( 13 ).

Questa via viene considerata l'unica possibile per avviare processi di reale sviluppo economico all'interno dei Paesi, in particolare di quelli ad economia in transizione o in via di sviluppo.

Per fare ciò è necessario continuare ad elaborare metodologie nuove interdisciplinari come quelle attuate dal nostro Istituto, che prevedano da un lato la creazione di una rete di collaborazione tra strutture pubbliche e organizzazioni del privato sociale e l'utilizzo di nuove figure professionali come i mediatori socio-linguistico-culturali e dall'altra l'elaborazione di strategie preventive che permettano un contenimento dei costi per un sistema sanitario solidale ed universalistico, unito ad un'alta efficacia diagnostica e terapeutica.

In quest'ottica siamo convinti che una corretta relazione medico-paziente associata all'uso di semplici esami di laboratorio, possa spesso consentire una precoce individuazione delle malattie nella loro fase iniziale evitando la loro progressione a stadi più avanzati e permettendo così anche una migliore prognosi ed una riduzione dei ricoveri ospedalieri.

In particolare riteniamo che la valutazione delle transaminasi, esame sierologico di facile esecuzione e di basso costo, possa rappresentare nella popolazione immigrata a rischio un test di screening molto utile nella diagnosi precoce di patologie epatiche spesso asintomatiche, che altrimenti potrebbero evolvere verso quadri più gravi come la cirrosi e l' epatocarcinoma.

Bibliografia

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