Introduzione
L’acne è certamente la dermatosi osservata con maggiore frequenza nei pazienti che si rivolgono allo specialista dermatologo.
Nonostante la sua notevole frequenza, non esistono ancora studi clinico-scientifici attendibili sulle eventuali differenze che tale dermatosi può presentare nei soggetti con cute diversa da quella ritenuta tipica degli individui caucasici.
È opportuno prima di inoltrarci sulle caratteristiche dell’acne in soggetti non caucasici, stabilire, con gli ultimi dati scientifici disponibili, se esistano o meno i soggetti caucasici e, di conseguenza, quelli non caucasici. Sarà interessante inoltre stabilire l’eventuale esistenza di caratteristiche dell’acne volgare in persone diverse sul piano etnico o del colore cutaneo.

La classificazione di Linneo
Il desiderio di mettere ordine nelle conoscenze ha spinto vari studiosi a classificare gli esseri umani, così come la flora e la fauna. Uno dei primi ad affrontare questo compito è stato Carl von Linné, detto Linneo (1707-1778 ).
Linneo formalizzò scientificamente, nel 1758, le differenze tra le popolazioni dei diversi continenti. Dato che l’ordine dei primati (che Linneo inventò) comprende diverse generi, fra cui il nostro genere Homo, e che il genere Homo, pensava Linneo, comprendesse due specie, l’Homo sapiens (noi) e l’Homo
nocturnus (gli scimpanzé), quante sottospecie comprendeva la specie Homo sapiens?
Il naturalista decise che ce n’erano cinque: l’Homo sapiens monstruosus, che riuniva gli individui affetti da malformazioni congenite, e quattro tipi "geografici":
- Homo sapiens americanus,
- Homo sapiens europaeus,
- Homo sapiens asiaticus,
- Homo sapiens afer.
Da scienziato obiettivo, Linneo sosteneva di applicare ai gruppi umani le stesse regole di qualsiasi altra specie. Dobbiamo riconoscere che le caratteristiche definite da Linneo per distinguere le sottospecie
geografiche erano ridicole generalizzazioni, che rientrano spesso nel campo della pura calunnia e in generale staccate da qualsiasi attributo biologico. Così, l’Homo sapiens americanus è tenace, soddisfatto, libero, rosso, impassibile e ha un brutto carattere; l’homo europeus è sportivo, vivace, pieno d’inventiva; l’homo asiaticus è austero, orgoglioso e avaro; l’homo afer astuto, lento e negligente. Linneo descrive anche l’abbigliamento e il sistema di governo: gli americani si dipingono il corpo, gli europei portano abiti attillati, gli asiatici vesti ampie e gli africani si cospargono di grasso. Linneo è figlio comunque del suo tempo soprattutto nel considerare gli europei superiori a ogni altro popolo. Ma è proprio in quell’epoca che diventa "scientifica" l’idea di una divisione fra quattro tipi umani fondamentali. La generazione di studiosi immediatamente posteriore a Linneo abbandonò l’abbigliamento come criterio tassonomico.
Ma fu necessario attendere la metà del Ventesimo secolo per vedere alcuni studiosi cominciare a mettere in discussione la base empirica della generalizzazione su scala continentale delle specie umane. Oggi sappiamo che le sottospecie del Diciottesimo secolo non sono né divisioni nette fondamentali della nostra specie né suddivisioni biologiche. È questa la principale illusione introdotta da Linneo: la legittimazione scientifica di una divisione degli uomini in un piccolo numero di gruppi distinti e apparentemente omogenei.
Tuttavia per quanto arbitraria sia la sua correlazione tra aspetti fisici e mentali, e per quanto questa abbia già un sapore razzista, non usò mai il termine "razza", ma quello di varietà.

Classificazione di Blumenbach
Il primo a proporre una classificazione dell’umanità in base al colore della pelle e ad altri caratteri esteriori visibili fu Johan Friedrich Blumenbach (1752-1840). Egli distinse cinque "varietà":

- la caucasica (di pelle bianca, capigliatura bruna, con ossa molari non prominenti, naso stretto, ricurvo e assai alto, mento pieno e rotondo), insediata in Europa - tranne che in Lapponia e nella regione finnica - in Asia occientale. fino al Gange e in Africa settentrionale.;
- la mongolica (dalla pelle bruno gialla, capigliatura nera, naso appiattito, apertura palpebrale stretta con piega sull’angolo interno) insediata nei territori asiatici non occupati dagli europei e comprendente, inoltre, i Finni, i lapponi e gli inuit;
- la etiopica (di pelle nera, capelli lanosi, faccia stretta e sporgente nel tratto inferiore, ecc.), comprendente
tutti i popoli africani eccetto quelli del nord del continente;
- la americana (dalla pelle color rame, capelli neri) comprendente tutti gli abitanti delle due Americhe eccetto gli inuit;
- la malese (di pelle bruno scura, capelli ricciuti, con naso pieno, bocca larga) comprendente tutti gli abitati delle isole del Pacifico.

Blumenbach per primo utilizza il termine caucasico nel linguaggio clinico-antropologico. (1) La sua prima pubblicazione in latino era stata la tesi di dottorato, svolta nel 1775, in cui suddivide l’umanità in base al colore della pelle (2) . Successivamente, nel 1776 e nel 1781, sottolinea in due diversi libri questa classificazione. (3-4) Ma solo nella terza edizione del 1795 del suo testo "De generis humani varietate nativa liber" e successivamente nel 1798 nella prima edizione in tedesco del suo trattato utilizza il termine "caucasico" (5). In realtà Blumenbach non utilizza il termine razza, ma descrive e classifica l’umanità in
cinque diverse varietà in rapporto al diverso colore della pelle. Utilizzando il termine "caucasico" però, egli si riferisce alla bellezza di un popolo il cui nome deriva da quello del monte Caucaso a sud del quale vive in una regione chiamata Georgia. Egli quindi non si riferisce al colore della loro pelle, ma alla loro
bellezza sottolineando questa varietà "Varietas Caucasia. Nomen huic varietati a Caucaso monte, tum quod vicinia eius et maxime quidam australis plaga pulcherrimam hominum stirpem, Georgiam foveat…". Blumenbach utilizza il termine caucasico, riprendendolo da un interessante libro di un viaggiatore francese, Jean Chardin, (1643-1713) che aveva attraversato la regione del Caucaso verso la fine del XVII secolo (6). Questo viaggiatore nella prefazione del suo diario di viaggio scriveva come si sentisse
entusiasta per i viaggi e specialmente dei due che aveva fatto in India ("l’estrema passione che ho sempre avuto per i viaggi me ne ha fatto intraprendere due nelle Indie Orientali"). Gli dobbiamo una fine descrizione di Safavid Ispahan ed è lui che ha dichiarato che "il sangue di Georgia è il più bello dell’Oriente e posso dire del mondo. Non ho mai notato un viso brutto in quel paese, tra l’uno e l’altro sesso; ma ve ne ho visti di Angelici…". Non vi si trova alcuna relazione diretta con il colore della pelle.
Ma basta dire che durante i secoli la bellezza delle schiave circasse (quasi un sinonimo di caucasiche, se ci si riferisce ai vicini abitanti di questa regione del Caucaso) è stata proverbiale in Oriente ("che fanno la delizia dei serragli musulmani").
Si deve osservare che Blumenbach preferisce il termine "varietà". Egli stempera, inoltre, la rigidità d classificatoria, facendo rilevare che è impossibile tracciare una linea divisoria chiara tra i colori della pelle e che non esiste una varietà umana caratterizzata dal colore e da altri elementi fisici esterni così ben definiti da non poter essere connessa ad altre da uno scarto quasi impercettibile. Altri autori, invece, tentarono di dimostrare che alle differenze fisiche corrispondono specifiche qualità mentali.
L’espressione "caucasico" è utilizzata dopo per designare i popoli dalla pelle bianca. Essa è entrata nel linguaggio medico per la designazione generica dei bianchi. Dobbiamo tuttavia essere coscienti del fatto che ci sono dei popoli caucasici che non sono affatto bianchi. C’è una distanza tra l’Irlanda e il Panjab o
i confini dell’Etiopia. Cuvier nel 1799 ne aveva già discusso, e le discussioni non sono poi cessate, a proposito dei falasha o ebrei etiopici) (7) . In effetti in tutte le "razze" umane, ci sono dei popoli dalla pelle più o meno pigmentata. I dermatologi si preoccupano talmente dei fototipi cutanei, che non devono
dimenticare che i popoli che vivono nelle condizioni di irradiazione ultra-violetta più intensa, come sull’altipiano del Tibet o nell’America del Sud, non sono affatto necessariamente più pigmentati. E un abitante del Panjab o del Belucistan può essere molto pigmentato anche se caucasico. Considerando che ci sono delle sfumature di pigmentazione in tutte le varietà umane, pallide o bronzate, dovremmo notare che Blumenbach parla già preferenzialmente di "varietà umane". Razza è un termine di cui è stato fatto un cattivo uso e che è stato addirittura profanato. Dovremmo piuttosto parlare di "clini" umani. Un "cline"
dal Dizionario Inglese di Oxford "è una serie graduale di caratteri e di differenze che si formano in seno ad una specie". I caucasici costituiscono un "cline" di umani geneticamente molto vicini con differenti sfumature di pigmentazione. Gli asiatici ne costituiscono un altro, gli africani un terzo e così di seguito, agli scienziati il compito di sceglierne tanti quanti potranno definirne.
Quando diciamo o scriviamo "caucasico", dovremmo ricordarci dell’origine storica di questo termine, del suo impiego in senso errato, dell’epoca nella quale è entrato nella letteratura scientifica e del senso che intendiamo dargli o meno (8) .

Razza e colore della pelle
La razza in altre parole, non determina il colore della pelle, e il colore della pelle non definisce la razza. Possiamo quindi affermare che così come non esiste una "razza nera" non esiste una "razza caucasica" e che il colore della pelle di un individuo è dato dall’ interazione di diversi fattori biologici, genetici e culturali. A sostegno di questa ipotesi multigenica vi è l’osservazione che il colore "nero" non è dominante in natura. Il discendente di una famiglia razziale mista spesso mostra una variazione significativa del colore della pelle e la pigmentazione inoltre può variare anche durante la durata della vita dell’ individuo, per la diminuzione del numero dei melanociti attivi DOPA-positivi che accompagna l’ invecchiamento. Quasi tutte le variazioni nei tratti genetici inoltre, si presentano più spesso all’interno di una razza che tra una razza e l’altra.
Ma allora a cosa sono dovute le differenze che possiamo osservare tra gli individui? Possiamo sintetizzarle in tre elementi: fattori genetici, adattamento alle condizioni ecologiche e adattamento alle condizioni climatiche, non dimenticando che non è facile distinguere tra eredità biologica ed eredità culturale.
È sempre possibile che le cause di una differenza siano di origine biologico, o meglio genetico, o che siano dovute ad apprendimento, cioè di tipo culturale, o che ambedue le fonti diano un contributo. E proprio a questo adattamento possono essere correlate le caratteristiche somatiche degli abitanti della Terra, che si diversificano nel colore della pelle, colore degli occhi, colore dei capelli, forma del naso, dimensioni del corpo. Il colore nero della pelle protegge coloro che vivono vicino all’equatore, dalle radiazioni ultraviolette, che possono indurre carcinomi cutanei.
Nei climi caldo-umidi, come nella foresta tropicale, conviene essere piccoli per aumentare la superficie rispetto al volume, ridurre il fabbisogno di energia e produrre quindi meno calore. I capelli crespi permettono al sudore di restare più a lungo e prolungare l’effetto raffreddante della traspirazione. In questo modo si può diminuire la possibilità di surriscaldamento, che è alla base del pericolo di un colpo di calore.
Nei climi più temperati, l’alimentazione quasi esclusivamente cerealicola non permetterebbe agli europei di evitare il rachitismo, dovuto alla mancanza di vitamina D in questi cibi. Ma i bianchi possono produrne comunque abbastanza, partendo dai precursori contenuti nei cereali, poiché la loro pelle povera di pigmenti melanici permette agli ultravioletti di penetrarla e trasformare questi precursori in vitamina D.
Invece, nei climi più freddi, la faccia e il corpo sono costruiti in modo da proteggere contro il freddo. Il corpo e soprattutto la testa tendono il più possibile alla rotondità, e il volume del corpo è maggiore. Tutto ciò diminuisce la superficie in rapporto al volume corporeo riducendo la perdita di calore verso l’esterno. Il naso è piccolo - minore pericolo di congelamento - e così pure le narici, in modo che l’aria arrivi ai polmoni più lentamente e abbia il tempo di essere umidificata e scaldata. Gli occhi sono protetti dal freddo grazie alle palpebre, che sono vere e proprie borse di grasso (fornendo in tal modo un isolamento termico eccellente) e lasciano un’apertura molto sottile, dalla quale gli orientali riescono a vedere, pur restando protetti contro i venti freddissimi dell’inverno siberiano. (9).
Se non ci si limita ai soli caratteri visibili, è assurdo credere che possano esistere razze relativamente "pure". In passato non si sapeva che per ottenere una "purezza", cioè una omogeneità genetica (che comunque non sarebbe mai completa, negli animali superiori), si dovrebbero incrociare per molte generazioni (una ventina almeno) parenti molto stretti come fratello e sorella o genitori e figli. Ciò avrebbe conseguenze assai nefaste sulla fecondità e la salute dei figli e ciò non è mai accaduto nella storia dell’umanità, se non per brevi periodi e in condizioni molto particolari come in alcune dinastie egizie o persiane. La purezza della razza è quindi inesistente, impossibile e totalmente indesiderabile (10).
Le distinzioni razziali, per quanto imprecise, possono aiutare un medico a diagnosticare, curare, prevenire o comprendere l’eziologia di una malattia? Ci sono differenze sul piano clinico-dermatologico nelle malattie, nelle diverse varietà di popolazioni?

Le varie forme di acne sulla pelle di colore
I recenti fenomeni immigratori che si osservano sempre più frequentemente in tutto il mondo, hanno rimescolato completamente la popolazione geografica del pianeta, obbligando i dermatologi allo studio di patologie note, su cute di diverso colore o di patologie più rare, che possono osservarsi in latitudini diverse da quelle di origine. Altri Paesi avevano già esperienza in questo settore, ma in Italia solo negli ultimi anni si è sentita la necessità di uno studio più attento ed analitico.
Secondo i dati più recenti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), sono oltre un miliardo e duecento milioni le persone che ogni anno, a vario titolo si spostano da uno Stato all’altro, per motivi di lavoro, turistico, immigratori, politici o bellici.
Le persone con la pelle di diverso colore rappresentano ormai una notevole quota dei pazienti che si rivolgono al dermatologo e sempre di più lo diverranno in futuro. I dermatologi delle aree metropolitane e anche delle regioni rurali devono raccogliere la sfida culturale e scientifica che queste persone pongono, sapendo che spesso le manifestazioni cutanee e la risposta terapeutica può variare notevolmente in questi pazienti.
L'acne volgare è una malattia che ricorre comunemente nelle persone con la pelle scura; in molti casi, si manifesta per la prima volta durante l'adolescenza e continua fino all'età adulta. La maggioranza di questi pazienti si rivolge allo specialista per una cura dermatologica, in genere tardivamente, dopo che la sintomatologia si è diffusa, e dopo aver provato l’automedicazione, ascoltato il medico di famiglia. Spesso si rivolgono ai centri specializzati, solo dopo la comparsa di inestetiche macchie ancora più scure della pelle.

Epidemiologia
Uno dei primi studi sulla prevalenza dell’acne nei soggetti di pelle scura e in quelli che venivano definiti allora caucasici, fu pubblicato da Fox (11) nel 1908. egli osservò che l’acne era presente nel 7,4% (163/22000) dei pazienti caucasici, rispetto al 4,6% (101/22000) dei pazienti di colore. Nel 1914, Hazen (12) confrontò i dati relativi a 2000 visite dermatologiche effettuate a pazienti caucasici e altrettante in pazienti di colore. Riportò una percentuale rispettivamente del 9,0% e del 8,4%, concludendo che l’acne era presente nelle diverse popolazioni, in misura sostanzialmente simile. Nel 1965 Kenney (13) determinò che il 9.0% dei suoi pazienti di colore presentava un quadro di acne volgare confrontati con il 18,0% di quelli osservati nella popolazione bianca. L’acne rappresentava la terza diagnosi dermatologica più comune tra i pazienti di colore, mentre era la più frequente tra i pazienti bianchi. Halder 14 nel 1983 valutò la diagnosi di acne in 2000 pazienti di colore del suo studio privato e confrontò le diagnosi con quelle effettuate in 550 pazienti bianchi: l’acne fu individuata rispettivamente nel 27,7% e nel 29,5% dimostrando una sostanziale sovrapposizione dei dati. Nel Regno Unito Child e coll. 15 registrarono 274 pazienti di colore, diagnosticando l’acne nel 13,7% dei pazienti. Child confrontò anche la percentuale di acne osservata nei diversi gruppi etnici e determinò che il 51% dei pazienti visitati per acne erano neri, il 41% bianchi e l’8% asiatici o arabi. Goh e Akarapanth 16 a Singapore su 74.589 pazienti asiatici visitati, in prevalenza Cinesi, Malesi e Indiani, riportarono l’acne come dermatosi più comune, presente nel 10,9% della popolazione adulta, mentre rappresentava l’ottava diagnosi più frequente nei bambini, con un’incidenza del 3,1%.
Più interessanti appaiono gli studi effettuati sulla popolazione pediatrica del Medio Oriente. In questo caso infatti le persone sono ancora considerate caucasiche, benché presentino una cute maggiormente colorata rispetto agli europei e rappresentano quindi l’ennesima dimostrazione dell’impossibilità di continuare ad usare questa classificazione. Nanda e coll. (17) in una retrospettiva su 10.000 casi pediatrici osservati in Kuwait trovarono che l’acne volgare era la terza diagnosi più comune tra le preadolescenti di età tra i 10 e i 12 anni, con il 10,5% dei casi. Schaachner e coll.(18) su un totale di 2821 visite effettuate in bambini di cute scura e bianca, evidenziarono che l’acne volgare era la quarta dermatosi più comune. Su un totale di 142 casi, il 49,3% si era osservato in bambini di cute scura.
I dati della letteratura scientifica confermano che non abbiamo ancora elementi per una corretta conoscenza dell’incidenza e della prevalenza dell’acne in soggetti non caucasici, sia perché questa popolazione solo recentemente è al centro di indagini clinico-epidemiologiche in Italia, sia perché i dati di altri paesi sono forniti soprattutto da visite private e non tengono conto dell’incidenza della popolazione non caucasica su tutto il territorio e della loro disponibilità economica e culturale nella richiesta di visite specialistiche per questa forma di dermatosi. Sostanzialmente si può affermare, con tutte le cautele possibili, che l’acne potrebbe essere meno frequente in questa popolazione.

Patogenesi
Anche per la patogenesi dell’acne non risulta nessuno studio che indichi una diversità nel meccanismo di questa patologia nei confronti della cute di diverso colore. Non ci sono studi comparativi etnici che analizzino differenze nella ipercheratinizzazione del follicolo pilosebaceo nella cute di colore. I pochi studi condotti sulle eventuali differenze etniche della ghiandola sebacea sono spesso contraddittori e datati. Gli studi risentono della mancanza di gruppi di controllo omogenei, di protocolli certi, di correttezza metodologica e di numeri attendibili. Sono state pertanto sostenute diverse ipotesi su supposte differenze "razziali" riguardo la dimensione e l’attività della ghiandola sebacea.
Nicolides e Rothman valutarono la produzione di sebo in individui bianchi e neri attraverso la misurazione della concentrazione di lipidi nei capelli, rilevando che nei capelli dei neri si trovava un contenuto lipidico dal 60% al 70% in più rispetto ai bianchi. Basandosi su tali risultati, conclusero che i neri mostravano una maggiore produzione di sebo (19). Le differenze etniche nella densità dei capelli, lunghezza e diametro non erano state controllate nello studio e potrebbero avere alterato i risultati. Inoltre i livelli di lipidi nei capelli non rappresentano probabilmente un’accurata misura sia della produzione di sebo sia dei livelli di sebo: questi potrebbero riflettere semplicemente la riserva di sebo nei follicoli. Kligman e Shelley misurarono sia la produzione di sebo che le dimensioni delle ghiandole sebacee in cinque individui bianchi e cinque neri. Conducendo questa misurazione lungo un arco di tempo di 4 ore, evidenziarono che i soggetti neri presentavano più alti livelli di sebo rispetto a quelli dei bianchi. Eseguendo una biopsia in due soggetti neri con alta o moderata produzione di sebo e in due soggetti bianchi con bassi livelli di sebo, osservarono che le ghiandole sebacee nei neri erano più larghe rispetto ai bianchi (20). Champion e collaboratori hanno affermato che le ghiandole sebacee dei soggetti neri avevano dimensioni più grandi rispetto ai bianchi, pur presentando una quantità di ghiandole comparabile (21). Pochi e strass misurarono la produzione di sebo dalla fronte di 30 individui maschi neri, confrontandola con quella di 373 individui maschi bianchi. La produzione media di sebo aumentava leggermente ma non in maniera statisticamente significativa nei neri rispetto ai bianchi. Risultati opposti furono ottenuti quando valutarono 37 donne nere e 209 donne bianche. I livelli di sebo risultavano significativamente più bassi nelle donne nere rispetto a quelle della stessa età, bianche (22). Poiché erano stati utilizzati gruppi di controllo con numeri statisticamente non equivalenti, anche i risultati non erano del tutto attendibili. Abe et al. stimarono la relazione tra la produzione sebacea e la pigmentazione della pelle in 101 donne giapponesi, dimostrando l’esistenza di una correlazione positiva tra la quantità di lipidi cutanei di superficie e la pigmentazione più scura (23).
Warrier e coll.(24) hanno confrontato la colonizzazione batterica facciale del P. acnes nella cute di colore rispetto a quella bianca. Lo studio dimostrava che c’era una lieve maggiore densità di P. acnes in 30 donne di colore, rispetto a 30 donne bianche. Ma il numero limitato di casi non consente generalizzazioni.
Per quanto riguarda la grandezza e l’attività delle ghiandole sebacee in soggetti di colore diverso, non ci sino dati univoci, ma spesso gli studi riportati in letteratura presentano aspetti contraddittori e un numero di casi studiati troppo piccolo. Recentemente Abedeen e collaboratori (25) hanno misurato la percentuale di produzione di sebo usando sia il sebometro in 3 diversi gruppi razziali: 20 neri, 20 bianchi e 20 asiatici, concludendo che non vi erano differenze statisticamente attendibili nell’indice di secrezione sebacea in questi diversi gruppi etnici. Sarà interessante in futuro capire se persone con la pelle iperpigmentata producano la stessa quantità di sebo di quelle bianche, per questo saranno necessarie ulteriori ricerche e approfondimenti. Poiché il sebo rappresenta un fattore etiologico nello sviluppo dell’acne volgare, la determinazione di eventuali differenze etniche nella sua produzione poterebbe essere un importante fattore predittivo nello studio della prevalenza dell’acne volgare in persone di pelle scura.
Più interessante appare invece uno studio di Halder sulle differenze istologiche nelle manifestazioni dell’acne volgare nei Caucasici rispetto agli Afro-Americani 26 . I ricercatori prelevarono campioni di biopsie su lesioni papulose, comedoniche e pustolose, in 30 donne afro-americane. Sorprendentemente le lesioni comedoniche mostravano una marcata infiammazione con presenza di infiltrati di leucociti polimorfonucleari. Questo è in contrasto con l’acne comedonica nei bianchi che non è di natura infiammatoria. Inoltre nelle lesioni papulose e pustolose l’infiltrato infiammatorio appariva denso, con cellule giganti multinucleate e distribuito in sedi oltre le lesioni stesse. È importante per i dermatologi considerare tali ricerche quando si deve valutare un protocollo terapeutico per questo gruppo di pazienti. Se ulteriori studi dovessero confermare la presenza di un marcato processo infiammatorio nelle lesioni comedoniche, dovrebbe essere riconosciuta una sotto categoria di acne comedonica (acne comedonica infiammatoria) e il processo infiammatorio dovrebbe essere individuato preventivamente e aggredito terapeuticamente. La presenza di lesioni infiammatorie nascoste come nell’acne comedonica e la marcata infiammazione presente in quelle papulo-pustolose, dovrebbe essere presa in considerazione per la tendenza da parte dei soggetti con cute fortemente pigmentata a sviluppare una significativa iperpigmentazione post-infiammatoria.
Taylor e collaboratori, dello Skin of Color Center di New York, hanno recentemente pubblicato i dati riguardanti 313 pazienti con acne volgare di cui 239 di origine Afro-Americana o Afro-Caraibica, 55 Ispanici e 19 Asiatici (27) . Tra i vari dati presentati è interessante notare che ben il 27,2% dei soggetti neri avevano utilizzato come terapia l’idrochinone.

Differenze nell’acne tra i diversi tipi di pelle
La differenza più frequente è determinata dalla presenza di macule acneiche iperpigmentate (MAI). La percentuale relativamente alta di pazienti che manifesta tale effetto collaterale, dimostra l’importanza di includerla tra le altre già ben descritte lesioni provocate dall'acne (comedoni, papule, pustole e cisti).
Probabilmente la presenza di infiltrati infiammatori nelle lesioni comedoniche associate all'entità dell'infiammazione nelle lesioni papulose e pustolose potrebbero spiegare la propensione della pelle di colore a sviluppare una marcata iperpigmentazione post-infiammatoria come evidenziato dalle macule acneiche iperpigmentate.
Le macule acneiche iperpigmentate sono spesso il principale disturbo del paziente con la pelle di colore con l’acne vulgaris. Il paziente spesso fa riferimento a queste macule, percependole come una frustrazione peggiore dell’acne stessa e richiede un trattamento a base di farmaci depigmentanti piuttosto che un medicamento specifico per l'acne. La percentuale relativamente alta di persone con la pelle di colore che hanno utilizzato un prodotto da banco o un prodotto prescritto a base di Idrochinone è coerente con questa richiesta. I medici devono essere al corrente del fatto che le macule iperpigmentate rappresentano un problema grave per il paziente di colore, sia perché sfigurante che per il fatto di durare a lungo. Di solito le macule iperpigmentate presentano una durata media di 4-6 mesi o più. Questo disturbo di pigmentazione ha un grande impatto psicologico sul paziente, condizionando negativamente la sua autostima e la capacità a svolgere la propria funzione nella società con fiducia in se stesso.
Attualmente, non sono disponibile informazioni comparate sulla prevalenza delle varie lesioni provocate dall'acne (comedoniche, papulose o pusolose) in individui bianchi rispetto a quelli con pigmentazione più scura. Uno studio, di Wilkins e Voorhees (28) condotto su 4.000 detenuti ha messo in evidenza che c'era una più bassa incidenza di acne nodulo-cistica nei neri rispetto ai bianchi.
Tali risultati confermano l’ipotesi avanzata da alcuni ricercatori che la malattia dell’acne sia più lieve nelle persone con una pigmentazione più scura, almeno negli USA. È comunemente noto inoltre che le persone di discendenza ispanica presentano un'incidenza simile di lesioni nodulo-cistiche comparata a individui bianchi. Secondo i dati di Taylor e collaboratori, benché basati su un numero significativamente inferiore di pazienti rispetto allo studio di Wilkins e non valutando individui bianchi, dimostravano invece che le lesioni cistiche si manifestano in individui con la pelle di colore (18.0% di Neri, 25.5% di Ispanici e 10.5% di Asiatici).
Un'altra differenza clinica molto importante nella manifestazione dell'acne vulgaris nelle persone con pelle di colore rispetto a quelle con pelle bianca è la frequente comparsa di cicatrici ipertrofiche o di cheloidi. Sebbene non sia un comune postumo dell’acne vulgaris, è stata osservata sul torace, sulla schiena e sulla linea mascellare di molte persone affette da acne. I pazienti spesso riportano una percentuale drammaticamente alta di cicatrici cheloidali. Taylor e coll. nel loro lavoro hanno riscontarto nel 54,1% dei casi, cheloidi o cicatrici ipertrofiche. Probabilmente in molti casi si tratta di una particolare reattività del fibroblasto, di natura genetica e non razziale, che si manifesta facilmente in seguito alla lesione acneica. L’acne può rappresentare in molti casi la dermatosi che consente di accorgersi di questa tendenza del paziente.
Un’altra peculiarità della popolazione di colore è la manifestazione dell’acne da pomata. Plewig (29) ha descritto la manifestazione dell’acne da pomata in individui con una pigmentazione scura, specialmente in quei discendenti di Africani, Afro-americani, Afro-caraibici che utilizzano pomate per i capelli. Tali pomate servono a migliorare la struttura e la managevolezza dei capelli di questo gruppo di persone, rendendoli meno crespi, instabili e fragili. Inoltre, le pomate vengono applicate sul cuoio capelluto per alleviare il prurito e la desquamazione collegate alla dermatite seborroica presente in queste persone. Le pomate applicate anche sulla fronte e sulle tempie produce un’acne comedonica e papulosa. Molti affermano che stia diminuendo l'uso popolare di pomate con cui ungersi i capelli,nelle persone di colore negli USA, invece lo studio della Taylor indica che quasi la metà (46.2%) di tutti i pazienti usava pomate per capelli e di questi, il 70.3% aveva manifestato acne sulla fronte.

Terapia
Le modalità di trattamento per l'acne vulgaris in persone con la pelle di colore e in quelle con la pelle bianca sono simili e includono una grande varietà di prodotti topici e per via generale che mirano a colpire i vari eventi patogeni responsabili dello sviluppo dell'acne vulgaris.
La maggiore preoccupazione nel trattamento dell'acne in pelli di colore con farmaci topici è il rischio di determinare una dermatite irritativa da contatto. La suscettibilità delle pelli di colore in generale alla dermatite da contatto è controversa. I primi dati che valutavano questa patologia come indotta da una varietà di agenti da contatto indicava che i neri erano meno suscettibili all'irritazione (30- 31) . Studi successivi 32 dimostravano una tendenza ad un’aumentata suscettibilità a questo disturbo nei Neri e negli Ispanici rispetto ai Bianchi. Infine, il North American Contact Dermatitis Group stimando dati relativi ad un periodo maggiore di sei anni, hanno dimostrato la stessa incidenza di dermatite irritativi da contatto in Americani bianchi e neri. (33)
Nella pratica clinica la dermatite irritativa da contatto dovuta a medicazioni antiacneiche topiche è una manifestazione comune nelle pelli di colore, specialmente dovuta ad agenti che tendono a seccare la pelle. Inoltre, l'irritazione ha il potenziale di produrre una prolungata iperpigmentazione postinfiammatoria. Oggi sono disponibili farmaci topici in una varietà di concentrazioni e di formulazioni molto ampia. Una selezione accurata di questi medicamenti topici è importante nelle pelli di colore per evitare il fenomeno dell’iperpigmentazione postinfiammatoria. Per aiutare nella selezione di appropriati prodotti topici per acne lieve, moderata e grave, potrebbe essere utile per lo specialista raggruppare le pelli più scure in almeno 5 categorie:

° pelle secca/sensibile e/o pelle con una significativa propensione/predisposizione all’irritazione,
° pelle normale e/o pelle con una minima propensione all’irritazione;
° pelle grassa e/o senza propensione all’irritazione;
° pelle con una propensione all’iperpigmentazione post-infiammatoria;
° pelle con predisposizione alla formazione di cheloidi.

È anche importante per i medici tenere presente che la pelle secca, che può essere maggiormente suscettibile all'irritazione da medicamento topico, è più comune in inverno. In diverse ricerche, nei mesi estivi, solo una bassa percentuale di pazienti hanno valutato la propria pelle come secca. In inverno, le persone percepiscono la propria pelle come più secca, rispetto all’estate. È utile quindi variare la scelta degli farmaci topici e delle loro basi a seconda della stagione. Una formulazione in gel può essere più tollerata dalla pelle di colore nei mesi estivi in climi nordici, mentre una formulazione in crema o lozione può essere preferibile durante i mesi invernali.
Il principale progresso nelle terapie topiche per le pelli di colore è la disponibilità dei cosiddetti retinoidi di terza generazione: adapalene e tazarotene (34-35). Specialmente quando sono formulati in creme, sono meno irritanti e meglio tollerate dai pazienti con una pelle secca e sensibile, se comparati ai retinoidi di prima generazione. La formulazione in gel del tazarotene e della tretinoina sono le più adatte alle pelli di colore grasse, e/o a quelle con una minima propensione a sviluppare una reazione di irritazione. In molti pazienti con la pelle di colore, l’adapalene in gel può essere ben tollerato da tutti i tipi di pelle – normale, secca e grassa.
Oltre ad un'appropriata selezione degli agenti topici per le pelli di colore, le differenti modalità di applicazione di farmaci topici per l’acne possono migliorare la tollerabilità e diminuire la possibilità che si manifesti la dermatite irritativa da contatto nelle pelli di colore.
È opportuno iniziare la terapia con basse concentrazioni del farmaco topico, aumentandola progressivamente appena possibile, con un dosaggio a giorni alterni; utilizzando creme e lozioni il più frequentemente possibile e prodotti idratanti prima dell’applicazione del farmaco topico; omettendo l’uso concomitante di astringenti e tonificanti e di saponi duri o detergenti e facendo assegnamento su preparati orali come singoli agenti quando necessario se sono tollerati effetti collaterali sistemici.
Un trattamento precoce e aggressivo dell’acne vulgaris nelle pelli di colore è importante per prevenire cicatrici e la comparsa delle macule acneiche iperpigmentate. Particolare attenzione dovrà essere rivolta a prodotti che trattino sia l’acne che l’iperpigmentazione postinfiammatoria. Un farmaco con comprovata efficacia per il miglioramento dell’acne e per la riduzione dell’iperpigmentazione nei pazienti a cute scura può essere l’acido retinoico (36). Anche l’adapalene e il tazarotene sembrano avere un effetto positivo sull’iperpigmentazione postinfiammatoria.
L’acido azelaico in crema al 20% è spesso utilizzato in terapia combinata per il trattamento dell'acne (37). Possiede anche un effetto sulla proliferazione melanocitaria ed è efficace nel ridurre l'iperpigmentazione associata al melasma (38). Questo prodotto può anche essere utilizzato in associazione con altri agenti topici per il trattamento sia dell’acne volgare che delle macule acneiche iperpigmentate.
Un farmaco molto utilizzato contro l’iperpigmentazione post-infiammatoria è l’idrochinone sia al 2% che al 5%. La sua attività è stata confermata anche in modelli animali (39). L’idrochinone è stato utilizzato come farmaco per il trattamento di vari tipi di disturbi di iperpigmentazione, mostrando un'efficacia maggiore con più alte concentrazioni (40). Altri composti contengono oltre all’idrochinone anche alfa idrossiacidi in diverse concentrazioni, o retinoidi topici e steroidi per il trattamento delle macule iperpigmentate acneiche.
Gli antibiotici per via orale sono altri farmaci utilizzati nel trattamento dell’acne in soggetti neri. Questi farmaci sono molto importanti per le loro proprietà battericide e anti-infiammatorie. I profili degli effetti collaterali risultano simili in persone con la pelle di diverso colore.
Anche l’isotretinoina rappresenta un’altra arma terapeutica efficace e sicura per il trattamento dell’acne volgare nelle persone con la pelle di colore (41).
Per le persone di colore può essere utile l’uso di creme schermanti le radiazioni ultraviolette, con fattore di protezione medio-alto. Sfortunatamente le persone con la pelle più scura sono convinte di non averne bisogno, perché già protette naturalmente e quindi il loro uso è molto basso. I medici possono fare molto per insegnare a tali pazienti l'importanza dell'uso giornaliero di schermi solari. È anche importante consigliare di ridurre l’utilizzo di pomate per capelli o di applicarle solo sulla parte terminale dei capelli, evitando il cuoio capelluto, la fronte e le superfici laterali del volto.

Conclusioni
I fenomeni immigratori sempre più diffusi e la presenza ormai strutturale di persone di colore nel nostro Paese, obbligheranno sempre più il dermatologo ad un attento approccio nei confronti dei problemi cutanei di queste popolazioni e sempre più persone di colore si rivolgeranno ai dermatologi per il trattamento delle patologie cutanee, in particolare dell'acne volgare che progressivamente viene percepita come malattia e non solo come un inestesismo. L’acne sarà in tal modo sempre più osservata e studiata, permettendo quelle ricerche e indagini che potranno confermare o smentire i dati fino ad oggi raccolti sulla presenza di eventuali differenze tra pelli di diverso colore. Oggi sappiamo che questa malattia può manifestare diverse aspetti clinici e differenti sequele nelle persone con la pelle di colore. I dermatologi devono essere preparati a cogliere le caratteristiche dell'acne vulgaris nelle persone con la pelle di colore ed i loro bisogni specifici. Aiutare le persone a prevenire spiacevoli e deturpanti cicatrici cheloidee o postumi discromici post-infiammatori non solo migliorerà la loro vita, ma ridurrà i costi socio-economici per la salvaguardia della salute. Questo articolo vuole rappresentare un contributo alla diffusione di informazioni utili ai medici per meglio affrontare la loro attività con persone provenienti da culture "altre" e con "altri" colori della pelle.

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